终末期肾脏病维持性血液透析患者鼻出血的危险因素

黄丽丽，刘明慧，张 燕

(上海市静安区闸北中心医院肾内科，上海 200040)

鼻出血是指由于各种原因引起的鼻腔和(或)鼻窦及邻近部位的出血，血液经鼻腔、鼻窦并从鼻孔流出[1]。大部分健康人群均会有鼻出血经历，这一比例可以高达60%，且每年约有5%～10%的人出现鼻出血[2]。鼻出血的发病机制复杂，可以由鼻腔局部的原因及全身系统性疾病所引起。维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏病(ESRD)患者最常应用的肾脏替代治疗方法，虽然血液透析可以清除大部分的小分子毒素和潴留的水分，但是无法有效清除中大分子毒素；加之患者往往合并血管病变及需要长期应用抗凝药物，造成患者凝血功能出现不同程度的异常，使患者成为鼻出血的高危人群[3-4]。MHD患者一旦出现鼻出血，往往出血量较多，病情凶险且治疗困难[5]。本研究以终末期肾脏病维持性血液透析患者为研究对象，分析了鼻出血的危险因素，以为临床上鼻出血的早期防治提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析上海市静安区闸北中心医院于2020年1月～2021年12月期间诊治的40例ESRD维持性血液透析患者鼻出血患者的临床资料，其中男32例，女8例，年龄30～85岁，平均(62.35±12.26)岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②规律接受MHD治疗，治疗时间≥3个月；③意识清楚，能够正常进行语言交流沟通，并且理解本次调查的目的、过程；④同意纳入本研究，签署知情同意书。排除标准：①接受MHD治疗时间<3个月者；②外伤、手术等因素导致的鼻出血，明确的抗血小板药物或其他抗凝药物、肝硬化等疾病引起凝血功能异常导致的鼻出血；③合并急性感染、急性心力衰竭、恶性肿瘤的患者；④存在明确的精神疾病病史以及认知功能障碍无法配合调查的患者。并随机选择同期接受MHD治疗的无鼻出血的40例ESRD患者为对照组，其中男20例，女20例，年龄27～83岁，平均(61.42±11.54)岁。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法：使用自制的《MHD患者一般情况调查表》，对患者的一般资料进行调查。该调查表内容包括性别、年龄、透析龄以及是否合并高血压、糖尿病、鼻中隔偏曲、鼻腔干燥等情况，同时调取患者最近1次实验室检查指标包括血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)及透析充分性评估情况。其中透析充分性以尿素清除指数(Kt/V)表示，将Kt/V≥1.2定义为透析充分。本次共发放问卷80份，回收有效问卷80份，有效回收率为100%。

1.3统计学方法：根据统计学软件SPSS19.0对数据进行分析，计数资料以[n(%)]比较，采用χ2检验，鼻出血的独立危险因素应用多因素Logistic回归分析确定，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1MHD患者鼻出血单因素分析：观察组年龄≥60岁、男性、透析龄≥1年、Kt/V<1.2、合并高血压及鼻腔干燥的比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组在合并糖尿病、鼻中隔偏曲及血小板计数、PT方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 MHD患者鼻出血单因素分析[n(%),n=40]

2.2MHD患者鼻出血影响因素的多因素分析：以鼻出血作为因变量，以单因素分析中有意义的变量包括年龄、男性、透析龄、Kt/V、合并高血压及鼻腔干燥作为自变量进行Logistic 回归分析。结果显示，Kt/V、高血压、鼻腔干燥是MHD患者合并鼻出血的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 MHD患者鼻出血影响因素的多因素分析

3 讨论

慢性肾脏病及其引起的ESRD在我国已经日益成为严重的慢性健康问题[6]，其中 MHD是ESRD患者懒以维持生命的肾脏替代治疗手段。MHD患者的生存期较前有了明显延长，调查显示其5年生存率可达到75%以上[7-9]，但是MHD相关的各种慢性并发症对患者的影响也越来越突出。消化道出血和颅内出血是MHD常见的严重并发症，可直接影响患者的生命安全[10-11]，鼻出血近年来也越来越引起了临床重视。鼻出血患者一般以单侧出血为主，部分患者也可以双侧出血，出血量也可多可少。轻度出血的患者仅以涕中带血为主要症状，量可为数毫升，但是出血量大者也可能达到数十到数百毫升，严重者可出现出血性休克[12-13]。鼻出血在MHD患者中非常常见，且常规的鼻孔凡士林纱条(或膨胀棉)填塞效果不佳，往往表现为顽固性鼻出血，严重威胁患者的身体健康和生活质量[14]。针对MHD患者鼻出血的危险因素进行积极干预对预防鼻出血的发生具有重要的意义，但是目前临床上关于MHD鼻出血危险因素的研究并不多见。

本研究单因素分析显示：①ESRD患者通过血液透析排除毒素及潴留的水分，Kt/V<1.2提示透析充分性差，患者体内毒素不能被充分清除，加剧了血液凝血、纤溶系统的紊乱[15]；另一方面，透析充分性差的患者钙磷代谢紊乱也更加严重，常常引起毛细血管脆性增加，进而成为鼻出血的重要危险因素。②本研究提出高血压是鼻出血的独立危险因素。既往研究的健康人群中高血压与鼻出血发病之间的关系存在不同看法[16]，且多数研究认为健康人群中高血压与鼻出血无相关性。不过也有研究认为长期的高血压会延长鼻出血的时间，增加治疗难度[17]。本研究发现高血压是MHD患者鼻出血的危险因素，原因在于MHD患者往往合并难治性高血压，患者的血管壁长期受到高压的影响而造成微循环的严重破坏，表现为患者鼻腔黏膜血管迂曲及充血、管壁脆性的明显增加、黏膜供血不足及营养不良，受损后鼻黏膜血管极易破裂而导致鼻出血的发生[18-19]。③本研究发现鼻腔干燥与鼻出血关系密切，单因素和多因素分析均发现鼻腔干燥亦是MHD患者发生鼻出血的另一独立危险因素。鼻腔干燥的患者鼻腔黏膜干燥、充血且菲薄，进而容易出血。鲍诗平等以肝硬化患者为研究对象，调查指出鼻腔干燥是患者鼻出血的独立危险因素[20]。

综上所述，鼻出血是MHD患者的常见并发症，其中透析充分性差、高血压及鼻腔干燥是患者发生鼻出血的独立危险因素，临床上针对这些危险因素进行早期干预，如提高透析充分性、控制高血压及保持鼻腔湿润状态，对于减少MHD患者鼻出血的发生有着重要意义。