腹横肌平面阻滞在腹腔镜妇科恶性肿瘤术后镇痛中的应用进展

李文娟，张艳红

(内蒙古医科大学附属人民医院麻醉科，内蒙古 呼和浩特 010010)

妇科恶性肿瘤(子宫内膜癌、宫颈癌和卵巢癌)严重威胁着女性身心健康，手术切除是首选治疗方案。腹腔镜妇科恶性肿瘤切除手术时间长，创伤范围大，往往会引发术后急性疼痛，引发患者全身应激反应，炎性因子大量分泌，对患者身体和心理造成严重创伤，导致术后恢复缓慢，延长住院时间等。腹横肌平面阻滞(TAPB)是一种区域神经阻滞技术，因其操作简单，成功率高，镇痛效果满意，并发症少，被越来越多地应用于各类腹腔镜手术和腹部浅表手术的辅助麻醉或术后镇痛。超声引导下TAPB使该项技术更加可视化，可实时显示针尖的位置，提高了穿刺成功率，并能减少副损伤，减少相关并发症。本文旨在关于腹腔镜妇科恶性肿瘤术后疼痛的性质分析，术后应激反应对机体的危害，及TAPB与其他神经阻滞在腹腔镜妇科肿瘤手术术后镇痛安全性和有效性的比较作一综述，以期为临床应用提供参考依据。

1 腹腔镜妇科恶性肿瘤手术疼痛分析

术后疼痛是术后常见并发症，可引起患者一系列病理生理反应，如循环波动、耗氧量增加、水电解质代谢紊乱等[1]。妇科恶性肿瘤手术部位主要在盆腔，迷走神经很丰富，且涉及神经平面广泛，加上术中牵拉、探查等，都会对机体造成一定的损伤，引起机体应激反应，造成术后疼痛[2]。腹腔镜妇科恶性肿瘤手术术后疼痛主要为躯体痛和内脏痛，躯体痛主要来源于腹壁内的伤害感受器，它在脊髓节段神经的前支内传播，通常是T10-L1，在腹横肌和腹内斜肌层之间的腹壁中横向延伸。内脏子宫伤害性刺激通过传入神经刺激返回，传入神经刺激通过下腹下神经丛上升并通过T10-L1脊神经进入脊髓。除此之外，CO2气腹也会给患者带来肩部、膈下、季肋部、腹部等胀痛，目前认为CO2气腹造成术后疼痛机制可能为CO2气腹后腹膜的急性扩张，腹膜小血管撕裂、腹膜表面碳酸形成及神经牵拉损伤导致的腹膜炎症所致[3]。

一项关于腹腔镜全子宫切除术后疼痛研究发现[4]，手术后30 min，切口和内脏疼痛最为剧烈，此后逐渐减轻；术后72 h内内脏痛持续超过切口痛；然而，肩痛在手术当天不太严重，并在术后24 h增加到最严重程度；此外，疼痛的严重程度受普通运动习惯的影响，在手术当天或术后24 h整体疼痛和肩部疼痛减轻；然而，未发现腹内脏痛与运动习惯状态有关。这些急性疼痛若不能得到有效控制，不仅引起失眠、焦虑等心理创伤，而且可能因交感神经紊乱出现心肌梗死、脑卒中等一系列严重并发症[5]。

2 腹腔镜妇科恶性肿瘤手术后相关应激反应

手术应激造成细胞损伤，刺激单核-巨噬细胞系统，中性粒细胞及内皮细胞升高，白细胞(WBC)及C-反应蛋白(CRP)也迅速升高。手术创伤导致WBC炎性反应因子的释放也是应激反应的重要表现形式，如肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6、IL-8等。研究报道，手术创伤均可这些炎性因子的释放，并且其升高的幅度和手术强度、机体损伤程度及术后并发症的发生有着高度相关性[6-7]。手术创伤引发的全身应激反应的特征是代谢和神经内分泌失调之前的无菌炎性反应[8]，是机体在面对伤害性刺激时做出的一种非特异防御性保护反应，主要通过激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴，使体内皮质醇(COR)调节机制失衡。体内皮质醇通过细胞内盐皮质激素受体(MR)和糖皮质激素受体(GRs)发挥生理效应[9-10]。HPA节律的紊乱会产生一系列生理改变，高浓度COR会加速细胞凋亡及神经元变性，促使MR基因过表达造成心脏、肾脏等靶器官损害[11-12]，造成身体机能的减弱。研究表明，手术刺激会使体内COR浓度升高至术前的四倍，并在数小时达到高峰[13]，相比较，在腹腔镜等微创手术中升高减低且峰值延迟。

3 腹腔镜妇科恶性肿瘤手术术后镇痛方式

目前，在腹腔镜妇科肿瘤切除术后，临床应用较多的镇痛方式为静脉自控镇痛(PCIA)。PCIA操作简单，易被患者接受，广泛应用于术后镇痛。PCIA用药种类主要为阿片类和非甾体类药物，以阿片类为主，包括吗啡、舒芬太尼、羟考酮等药物。自控泵的应用使药物作用时间延长，可以维持接近有效血药浓度的最低有效浓度[14]。PCIA可以是一种药物，也可以联合给药，通常是阿片类药物联合非甾体类药物，可最大限度减少药物副作用和不良反应。对比研究发现[15],相较于传统的肌注镇痛方式，PCIA全身镇痛效果好，能有效提高患者的舒适度，促进患者术后恢复。PCIA用于术后镇痛方式对内脏痛及CO2气腹造成术后疼痛可有效抑制，但是对阿片类药物的需求量较大，往往会引起头晕头痛、恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、胃肠蠕动降低等不良反应。这些不良反应会加重患者的痛苦，不利于术后康复，延长住院时间，减低镇痛满意度。另有文献报道，阿片类药物可抑制NK细胞活性并增加调节性T细胞来增强肿瘤转移复发[16]。

3.1腹横肌平面阻滞：TAPB由Rafi于2001年首次报道[17]，并在之后临床实践中被广泛用作腹部手术后多模式镇痛方案的一部分。正常人腹部前外侧壁肌肉组成从外至内分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，腹外斜肌与腹横肌之间的平面称为腹横肌平面。胸腰神经(T6-L1)离开椎间孔后发出前支，穿过侧腹壁肌肉组织在腹横肌上方进行交流，因此将局部麻醉药物注入腹横肌平面内可阻止痛觉刺激向中枢传导，减少神经内分泌介质和细胞因子的释放，减少应激反应[18]。Suner等[19]进行一项随机对照实验(RCT)，将50名行妇科子宫切除术患者随机分为两组，实验组给予TAPB，对照组不予处理，两组术后均给予PCIA，记录术后24 h内时间点生命体征及PCA次数及不良反应。分析数据得，妇科手术后，需要一个完善的镇痛计划，以提供早期活动，缩短麻醉后监护病房、住院时间并确保足够的患者舒适度，提高患者满意度，减少住院时间可以显著节省住院费用，应用TAPB可能是减少术后疼痛的一个很好的选择。Shin等[20]进行了一项关于TAPB用于腹腔镜子宫切除术后镇痛效果Meta分析得，尽管TAP掌侧入路组的疼痛评分和阿片类药物消耗量较低，但这些差异非常小且无统计学意义，不支持TAPB对接受腹腔镜或机器人子宫切除术的患者减轻疼痛或使用阿片类药物的益处，阿片类药物仍然是腹腔镜和机器人子宫切除术术后疼痛方案的重要组成部分。超声引导下TAPB具有操作简单，准确性高，镇痛效果好同时并发症少等优点。TAPB应用于术后镇痛，可有效缓解腹部脊神经支配区域疼痛向中枢传递，对躯体痛具有很好的抑制作用，对内脏痛有一定的抑制作用，但是对CO2气腹造成的疼痛作用有限。

3.2腹横肌平面阻滞与局部麻醉药物切口局部浸润：Rajanbabu等[21]一项前瞻性双盲RCT对在全身麻醉下接受微创妇科手术的患者进行，实验组患者接受双侧TAPB，每侧15 ml 0.1%罗哌卡因，对照组患者接受30 ml 0.1%罗哌卡因常规切口局部浸润，测量术后疼痛评分直至24 h，需要补救镇痛时间，并记录相关并发症。结果显示，TAPB可提供长达24 h的镇痛效果，从而减少了术后阿片类药物的需求，这降低了阿片类药物引起的副作用的发生率；尽管仅接受端口浸润的对照组阿片类药物的消耗量显著增加，但两组术后恶心和呕吐的发生率没有显著差异。张卫花等[22]的实验对比研究了TAPB与切口浸润在腹腔镜妇科手术后镇痛比较，得出结果，与切口局部浸润组相比，TAP掌侧入路组术中麻醉药用量显著减少，且术后24 h内各时间点镇痛评分减低，术后8 h、12 h内脏痛疼痛评分明显降低，术后补救镇痛药的消耗降低，镇痛满意度提高。而Kargar等[23]进行的一项前瞻性双盲RCT中，对接受腹腔镜妇科手术的患者随机分组行TAPB或切口局部浸润，并设置了安慰剂组对照。结果显示，与安慰剂相比，TAPB和切口局部浸润均能减轻腹腔镜子宫内膜异位症切除术患者的术后疼痛，且两者之间的效果没有统计学差异。由此可见，与局部麻醉药物切口局部浸润相比，TAPB能提供相同的术后镇痛，可有效减低术后疼痛评分。另外，TAPB对内脏痛也有一定的抑制作用，而且超声等可视化设备的介入，使TAPB更加精准，避免了阻滞不确切等问题[24]。

3.3腹横肌平面阻滞与硬膜外镇痛：硬膜外镇痛(PCEA)是目前相对成熟的区域镇痛方式，Balkan等[25]实验中对比研究了PCEA镇痛和TAPB在妇科肿瘤患者术后急性期(24h内)和慢性期(6个月内)的镇痛效果。结果表明，PCEA可有效降低术后急性期疼痛评分，最大限度地减少全身阿片类药物的消耗，但是，两者对于慢性期的疼痛评分无统计学差异。Ackroyd等[26]对来自680多家医院妇科肿瘤患者的围手术期风险因素和术后30 d并发症进行了一项回顾性队列研究，结果显示，接受硬膜外镇痛的患者腹部子宫切除术后30 d并发症发生率和住院时间较高，但死亡率无统计学差异，相比之下，硬膜外组输血率、伤口并发症发生率更高，且经口或鼻胃管使用时间更长。Baeriswyl等[27]对TAPB和PCEA镇痛效果进行一项Meta分析，结果分析，在促进肠道动力恢复方面，PCEA镇痛优于TAPB；考虑到与PCEA镇痛相关的低血压发作风险，接受TAPB的患者住院时间缩短，应适当平衡两种技术的等效镇痛效果；PCEA镇痛或TAPB的失败率或镇痛不足率可高达 30%；与硬膜外镇痛相关的严重并发症(如硬膜外血肿)的罕见但灾难性风险应纳入考虑范围。

由此可见，PCEA应用于妇科肿瘤术后镇痛效果是确切的，但是，与TAPB相比，其副作用较多且不能缩短住院时间。因为PCEA对运动神经有一定阻滞作用，使下肢肌力减退，导致患者术后下床活动时间延迟，并且对胃肠功能恢复有一定影响，不利于快速康复。PCEA还会引起尿道括约肌麻痹导致尿储留，致使术后尿管拔除延迟，增加泌尿系感染的风险。此外，PCEA常常出现因交感神经抑制引起血压下降等副反应，且应用于术后持续镇痛有椎管内感染等风险，也使其临床使用受到限制。

3.4腹横肌平面阻滞与腰方肌阻滞：腰方肌阻滞(QLB)是近年新型的躯干神经阻滞技术，其阻滞范围、操作方法等和TAPB阻滞有许多相似之处，甚至有学者称其为TAPB的变体[28]。Huang等[29]进行一项RCT，选择行腹腔镜子宫切除患者60例随机等分为两组，每组术前接受双侧QLB或双侧TAPB，每侧均0.375%罗哌卡因20 ml，记录术后24 h内累积的吗啡使用剂量，手术后每个时间间隔的吗啡消耗量、从手术结束到第一次需要吗啡的时间、内脏和切口疼痛强度的数值评定量表(NRS)评分以及不良事件的发生率。结果显示，接受QLB的患者在术后24 h内吗啡消耗量和内脏疼痛强度评分均显著降低，这表明与TAPB相比，QLB持续时间更长，镇痛强度更充分；实验中均未出现穿刺部位感染、腹部脏器损伤、局部麻醉药物中毒、下肢无力或皮肤瘙痒等情况，表明QLB和TAPB均是安全的；两组均出现不同程度的恶心和呕吐，可能与手术、全身麻醉、术后使用吗啡等因素有关；两组组间恶心呕吐发生率无显著差异。此外，Liu等[30]对QLB和TAPB在腹部手术后镇痛管理的有效性和安全性进行Meta分析，共纳入8项实验涉及564名患者。8项RCT的分析显示，QLB术后2 h、术后4 h、术后6 h、术后12 h和术后24 h的疼痛评分显著低于TAP掌侧入路组；QLB术后吗啡消耗量低于TAP掌侧入路组，术后镇痛持续时间较长；此外，恶心呕吐的发生率也无差异；两种不同的躯干阻滞剂对于腹部手术后的疼痛管理具有足够的镇痛作用。但是，QLB作用机制尚不明确，目前认为，QLB镇痛效果的关键是胸腰筋膜(TLF)，TLF是由结缔组织形成的复杂管状结构，局部麻醉剂可以通过 TLF扩散到椎旁间隙，从而产生间接椎旁阻滞，因此，对内脏痛有一定疗效[31]。因此，QLB可能是多模式镇痛的一个组成部分，用于腹腔镜手术后疼痛缓解，但是关于其适用范围、安全性仍需大量临床研究。

4 腹横肌平面阻滞在腹腔镜妇科恶性肿瘤术中的ERAS

通过优化围手术期对疼痛的管理，减轻患者对手术应激，缩短术后恢复时间，缩短住院日，降低住院费用，提高患者满意度，同时不增加术后并发症及再次住院发生率，也是加速康复外科(ERAS)理念重要组成部分。2019年关于妇科肿瘤ERAS指南指出：术后疼痛是影响患者生活质量的重要因素，处理不当可能引起更高的并发症发生率和再入院率有关[32]，肿瘤患者自身存在一定程度的免疫抑制，围术期应激反应也会对免疫系统产生影响，意味着术后感染和疾病进展的风险增加。超声引导下TAPB具有安全性高、并发症少、有效减少术后对阿片类药物的需求量及减轻术后疼痛评分等优点，成为妇科肿瘤手术后多模式镇痛的一部分[33]，也与妇科肿瘤ERAS目标相一致。

5 小结

手术创伤造成体内激素、代谢、免疫系统的改变，减轻术后应激，缓解术后疼痛且降低阿片类药物的消耗是当前腹腔镜妇科肿瘤手术追求的新目标[34]。鉴于阿片类药物的诸多不良反应及可能导致肿瘤的复发转移等副作用，结合腹腔镜妇科肿瘤术后疼痛特点，需要制定一套合理的镇痛方案，在达到满意镇痛的前提下并能促进快速康。如前所述，术后应用于腹腔镜妇科肿瘤术后镇痛的方法大致有PCIA、TAPB、切口局部浸润、PCEA和QLB等，这些镇痛方式各有利弊，需综合考量其有效性、准确性及安全性。

TAPB作为多模式镇痛的一部分，能有效缓解躯体痛，并对内脏痛也有一定的抑制作用，已广泛应用于腹腔镜妇科肿瘤手术。此外，超声技术的引入使该项技术的准确性和安全性得到了保证。在过去的研究中，目标主要集中在TAPB减轻术后疼痛评分及阿片类药物的需求量这两方面，关于减轻术后应激反应同样值得关注。在未来的科研中，需要超声引导下TAPB联合阿片类药物的多模式镇痛模式对围术期应激反应的影响作为重点。