关节冲洗术联合膝关节腔注射透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎的效果

邓贵生，胡建斌，李贵振

(恩施市中心医院骨科，湖北 恩施 445000)

相关报道显示中老年人群膝关节骨性关节炎(KOA)的发病率在8.1%[1]，患者多有膝盖红肿痛、行走时膝部酸痛、活动受限等表现，如不及时治疗可引起关节畸形或残废，因此有效的治疗措施是改善疾病预后的关键。临床多推荐在关节腔内注射透明质酸钠(HA)以保护关节软骨，减轻关节损害，但有部分学者认为单纯HA治疗的疗效欠佳，主要是由于患者膝关节内存在炎性积液及软骨残渣、纤维素等杂质，而HA在降低关节腔内炎性反应和减少杂质的效果局限[2]。有学者主张药物治疗与物理治疗的方式联合[3]。其中关节冲洗术是一种物理治疗方式，通过生理盐水冲洗关节腔内的炎性积液、杂质，可减少对关节的刺激。关节冲洗术联合腔内注射HA或能提高治疗KOA的效果，改善关节功能。本研究旨在探讨关节冲洗术联合膝关节腔注射HA治疗KOA的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取恩施市中心医院2020年1月～2021年6月收治的120例KOA患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组各60例。其中对照组男22例，女38例；年龄46～57岁，平均(52.40±4.29)岁；病程6～30个月，平均(18.50±4.16)个月；K-L分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期29例。观察组男25例，女35例；年龄46～59岁，平均(52.38±4.46)岁；病程6～30个月，平均(19.16±4.08)个月；K-L分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期34例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。纳入标准：①符合KOA的诊断标准[4]；②K-L分期[5]：Ⅱ～Ⅲ期；③对本研究所用药物不过敏；④凝血功能正常；⑤MRI检查显示半月板及韧带解剖结构正常。排除标准：①合并骨肿瘤；②合并骨结核者；③合并内分泌系统疾病；④关节游离体；⑤伴有精神系统疾病，治疗依从性差者；⑥关节局部有伤口、炎性感染灶。

1.2方法:对照组：给予单纯膝关节腔注射HA(生化学工业株式协会，2.5 ml/支∶25 mg，H20090719)治疗。操作方法：膝关节腔内注射2.5 ml本品，注射1次/w，连续接受5次治疗。观察组：在对照组基础上给予关节冲洗术治疗。患者在关节冲洗术前完成常规检查。①取平卧位，双下肢伸直，行常规消毒、铺巾，应用1%的利多卡因行局部浸润麻醉。②穿刺针在髌骨内、外缘中点穿刺，沿髌骨关节面下方进入关节腔，穿刺两端连接好一次性输液器，两端分别作为输入端和输出端，出液端连接空瓶。③向关节腔内注射500 ml生理盐水，灌注完成后，挤压关节以排净腔内液体。④然后注入2.5 mlHA，操作者扭动关节使HA在腔内扩散。⑤完成上述操作后使用弹力加压绷带包扎，清洁穿刺点，并保持膝部48 h清洁。治疗1次/w，患者均接受2次治疗。分别于治疗结束后1 w、1个月、6个月随访。

1.3观察指标与评价标准:①近期、中期疗效：分别于治疗后1个月、6个月应用美国西部Ontario和Mcmaster大学骨关节炎指数(WOMAC)进行膝关节疗效评定。评价标准[6]：优：治疗后WOMAC量表评分较治疗前减少≥30%；良：治疗后WOMAC量表评分较治疗前减少20%～29%；可：治疗后WOMAC量表评分较治疗前减少10%～19%；无效：治疗后WOMAC量表评分较治疗前减少0～9%。总有效率=(优例数+良例数+可例数)/总例数×100%。②疼痛情况：于治疗前、治疗后1 w、1个月采用视觉模拟评分表(VAS)评分[7]评价，VAS评分采用1条10 cm的标尺或直线，两端表明0或10，患者在直线或标尺上选择能代表自己疼痛程度的相应位置。③炎性反应水平：于治疗前、治疗后1 w、1个月采集患者空腹静脉血，离心收集血清，并采用酶联免疫吸附法检测患者血清中人S100钙结合蛋白A12(S100A12)、白细胞介素(IL)-1水平。④膝关节功能：于治疗前、治疗后1 w、1个月评价采用奎森功能演算指数(LEQUESNE)评分[8]评价。其中Lequesne指数包括疼痛或不适5项(0～8分)、最长步行距离2项(1～8分)、日常生活功能障碍4项(0～8分)三大部分，共11个问题，总分范围1～24 分，分数越高表示病情程度和功能状态越严重。⑤软骨代谢标志物水平：于治疗前、治疗后1 w、1个月采集患者空腹静脉血，离心收集血清，并采用酶联免疫吸附法检测血清Ⅱ型胶原羧基端肽(CTX-Ⅱ)、骨寡聚基质蛋白(COMP)。

2 结果

2.1两组近期、中期疗效比较:治疗后1个月，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后6个月，两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组近期、中期疗效比较[n(%)，n=60]

2.2两组疼痛情况比较：治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1 w、1个月，两组的VAS评分均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组疼痛情况比较分,n=60)

2.3两组炎性反应水平比较:治疗前，两组S100A12、IL-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1 w、1个月，两组S100A12、IL-1水平均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组炎性反应水平比较

2.4两组膝关节功能比较：治疗前，两组LEQUESNE指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1 w、1个月，两组LEQUESNE指数均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组膝关节功能比较分,n=60)

2.5两组软骨代谢标志物水平比较:治疗前，两组的CTX-Ⅱ、COMP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1 w、1个月，两组CTX-Ⅱ、COMP水平均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 两组软骨代谢标志物水平比较

3 讨论

膝关节为人体的负重关节，KOA的症状可严重影响患者的日常生活，因此改善膝关节功能一直是临床关注的重点。关节内注射HA是临床最广泛用于治疗该病的方式，可保护关节软骨、缓解疼痛，改善关节活动功能，但患者的关节腔内仍存在炎性积液及杂质，因此常规治疗方式的效果有一定局限[9]。关节冲洗术利用生理盐水冲洗掉关节内的炎性反应物质，可减轻局部组织的炎性损伤，利于关节组织的修复。其联合膝关节内注射HA治疗KOA，以期能提高疗效。

S100A12有细胞毒和细胞募集作用，通过激活肥大细胞，调控中心粒细胞逐渐向炎性部位转移，在血液及关节液中均具有破坏软骨的作用，KOA患者的炎性关节细胞外呈显著高表达状态。本研究说明在HA基础上应用关节冲洗术治疗KOA可有效降低炎性反应水平，缓解疼痛，近期疗效佳，但中期的效果不显著。KOA的疼痛主要是由炎性疼痛所致的伤害性疼痛，而伤害性疼痛主要源于关节腔脱落的组织碎屑刺激游离的神经末梢，引起IL-1、IL-6等致痛因子水平增加。关节冲洗术可通过生理盐水清除炎性介质、代谢产物，改善关节腔内环境，减轻炎性因子引起的关节疼痛；同时清除关节腔内的组织碎屑，减少游离神经末梢的刺激，从而缓解疼痛，改善关节功能，其配合膝关节腔注射HA可提高治疗KOA的疗效。两组在治疗后6个月的效果差异不显著，可能是因为随着时间的推移，关节腔内的病变可进展，又可导致关节症状加剧[10-11]；也可能是因为样本量偏少造成的统计学差异不显著。

COMP、CTX-Ⅱ是人体内重要的软骨代谢产物，其水平变化可用于评价膝关节软骨的修复和预后情况。本研究说明在HA基础上应用关节冲洗术治疗KOA有利于关节软骨的修复，促进膝关节功能的恢复。膝关节局部疼痛是导致膝关节功能下降的主要原因。关节冲洗术通过清除关节腔内的炎性反应递质和代谢产物，可减轻伤害性刺激引起的疼痛导致的膝关节功能下降，另外生理盐水有助于调节腔内的渗透压和酸碱平衡，改善腔内微环境，使关节液、软骨、滑膜代谢恢复良性循环，从而有利于软骨的自我修复，促进膝关节功能的恢复，与谷桢等研究[12]结果相似，本研究进一步证实了关节冲洗术在KOA患者中的临床价值。

综上所述，膝关节腔注射HA联合关节冲洗术治疗KOA，可降低炎性反应水平，缓解膝关节疼痛，且有利于关节软骨的修复，促进膝关节功能的恢复，近期疗效佳，中期疗效欠佳。