2～6岁儿童沟通功能量表的开发与标准化：基于ICF-CY

陈思齐，赵航，王洁，夏彬，刘巧云

1.华东师范大学教育学部康复科学系，上海智能教育研究院，上海市 200062；2.华东师范大学附属妇幼保健院，上海市 200050

0 引言

沟通常常被定义为“信息交换、意见表达与接收、情感交流的过程”。需要传递信息的人编码和建构信息，接收信息的人解码和理解信息。在此过程中，理解并恰当地运用语言(如口语)和非语言(如肢体动作、面部表情或图片、文字等图示性符号)交际规则至关重要[1]。沟通障碍往往与其他发育障碍并发，如听力障碍、智力障碍、脑瘫、孤独症谱系障碍以及特定性语言障碍等[2]。沟通障碍与儿童后期同伴关系的发展与维持[3]、知识或技能的学习[4]以及社会适应[5]等方面表现出的困难紧密相关。及时有效发现儿童存在的沟通障碍是系统实施早期干预及改善后续问题的关键之一。

2001 年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)发布《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，提出“生物-心理-社会”的功能、残疾和健康模式[6]，作为综合分析身体、心理、社会以及环境因素的统一、标准化的术语系统，为健康状态结果分类提供了参考性的理论框架，已被广泛应用于健康状态的测量[7]。随后，WHO 发布《国际功能、残疾和健康分类(儿童青少年版)》(International Classification of Functioning,Disability and Health-Children and Youth Version,ICF-CY)，当前已有很多基于ICF-CY的儿童功能评估工具，其中ICF-CY 评估量表[8]和核心分类组合[9]应用最为广泛。也有研究者基于ICF-CY 分析并构建儿童沟通障碍功能诊断标准，提出诊断与评定沟通功能障碍推荐使用的核心类目[10]。

国内现有用于评估儿童沟通功能的工具主要为《汉语沟通发展量表》，该量表适用于8～30月龄的婴幼儿，采用家长报告的形式，对施测人员的专业性要求较低。但由于量表题目过多，家长完成该量表需要40～60 min，即使是改良后的短表，家长也需要完成106～111 道题目，施测时间较长[11]。除专门用于评估沟通功能的量表外，国内还使用语言评估工具评估儿童的沟通情况，如汉化版的S-S 语言发育迟缓评价法[12]、语言行为里程碑评估及安置程序[13]、学前儿童语言障碍评量表[14]、学前儿童语言障碍筛查量表[15]、“梦想”普通话标准化评估工具[16]和普通话儿童语言能力临床分级评估量表[17]。这些量表虽采用不同的评估形式，从多个维度对儿童的沟通情况进行评估，但多在结构或半结构化的环境中进行，难以准确反映儿童在日常生活中的沟通参与情况。国外用于以英语为母语的学前儿童沟通功能评估量表虽具有良好的信效度[18-21]，但由于汉语和英语属于不同的语系，且文化背景不同，不能直接应用于汉语沟通情景。

鉴于已有量表的不足，本研究基于ICF-CY 开发适用于2～6 岁的儿童沟通功能评定量表，并且对该量表进行标准化，建立信效度指标。

1 资料与方法

1.1 儿童沟通功能量表的初步构建

1.1.1 编制量表测验池

参照ICY-CY沟通功能相关类目[10]，参考2～6岁典型沟通障碍儿童的沟通发展特征，初步纳入ICF-CY中的二级类目14条。

依据ICF-CY 类目的具体描述和要求，结合2～6岁儿童沟通功能特点拟定访谈提纲，对1名大学教授、4名家长、2名康复师和10名有1年及以上临床经验的研究生进行访谈，根据访谈结果编制初始量表。量表参考ICF-CY 条目的原始结构，包括理解、表达和交谈3 个维度，形成59 条项目的测验池。再次邀请上述人员对编制的测验项目进行语义分析，要求对明显重复、表述不清和难以理解的项目进行删除或修改。经过语义分析，对5 条项目进行修改，8 条项目予以删除，剩余51 条项目。ICF-CY 类目及测验项目举例见表1。

表1 基于ICF-CY儿童沟通功能量表初筛类目及测验项目举例

1.1.2 专家咨询

为进一步保证问卷的有效性，采用德尔菲法，邀请专家对初始筛选ICF-CY 类目的重要性、编制的测验项目与ICF-CY 类目的相关度以及项目本身表述的清晰度进行评价。专家组中，7 名专家来自高校及医疗机构，10 名来自教学一线，其中正高级职称5 名，副高级职称5 名，中级职称7 名，权威系数为0.812～0.935。经过两轮专家咨询，协调系数(W)=0.549，P<0.01，专家意见趋于一致。根据专家咨询结果，删除2条专家评价为不重要的二级类目，剩余类目中，4 条ICF-CY 类目专家评价为对2～6 岁儿童沟通功能的评定重要，8条非常重要。删除4道2～6岁普通儿童尚未达到掌握水平的测验项目，其余测验项目与ICFCY类目达中等相关及以上且表述清晰。

1.2 儿童沟通功能量表预测验

为确定量表的适用性，参照聚焦0～6 岁儿童沟通结果量表预测验和信效度验证被试选取的方式[22]，选取2～6 岁医生诊断或教师、家长怀疑存在沟通障碍的儿童作为被试进行量表的预测验。研究将儿童沟通功能量表设计成网络问卷，主要照顾者通过网络问卷，首先报告儿童是否被医生诊断或教师、家长怀疑存在沟通障碍，如有则依据儿童在日常生活中的表现对儿童的沟通功能进行报告。共收集有效问卷288 份，回收有效率72.61%。预测验被试基本信息见表2。通过项目分析和探索性因子分析进一步筛选测验项目和修改量表结构。

表2 预测验被试基本信息

1.3 儿童沟通功能量表信效度验证

选取2～6 岁医生诊断或教师、家长怀疑存在沟通障碍的儿童作为被试进行量表的信效度分析，问卷通过网络发放。共收集到有效问卷168 份，与预测验的对象不重叠，有效测量数据获得率为76.82%。被试基本信息见表3。从168 例患儿中，整群抽取上海市聋儿康复中心听障儿童33例，在安静的个训室进行皮博迪图片词汇测验(Peabody Picture Vocabulary Test-Revised,PPVT-R)测验。评估者为华东师范大学言语听觉康复科学专业的研究生，均接受语言康复科学教授的深入培训。

表3 信效度验证被试基本信息

对于沟通功能量表，26 例被试由母亲填写，5 例由父亲填写，1 例由(外)祖父母填写，1 例由姑姑填写。对被试父母的受教育程度进行调查，父亲最高受教育程度分别为初中及以下2 例，高中(含职高和中专)1 例，大专3 例，本科19 例，研究生及以上8 例；母亲最高受教育程度分别为初中及以下1例，高中(含职高和中专)1 例，大专6 例，本科16 例，研究生及以上9例。

本研究经华东师范大学附属妇幼保健院伦理委员会批准(No.CNFBLLKT-2019CNECNUPI05-1-2020 008)，并获得家长知情同意。

1.4 数据统计

1.4.1 量表项目分析与探索性因子分析

项目分析中，计算测验项目的难度、鉴别度、与分量表及总量表得分的相关程度和内部一致性系数变化。将量表总得分前27%的被试作为高分组，后27%的被试作为低分组。分别计算两组被试各个项目的通过率，从而得出量表各项目的难度。计算各项目两组通过率的差值得出项目鉴别度。决断值(critical ration,CR)采用独立样本t检验，检验高分组与低分组在各项目上平均分差异的显著性。采用Pearson 积差相关系数来计算量表各项目与分量表及总量表得分的相关程度，并计算删除各项目后各分量表的内部一致性α系数。

探索性因子分析首先计算适切性量数(Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy,KMO)，并进行Bartlett球形检验衡量量表各测验项目间是否适合进行因子分析。采用主成分分析法萃取因子，直接斜交法进行因子旋转，以特征值1作为因子萃取的准则。将因子负载大于0.45作为筛选量表测验项目的标准。

1.4.2 量表信效度分析

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据处理。内部一致性信度采用计算Cronbachα系数来检验整个量表和各个分量表的内部一致性系数。分半信度通过将测验项目按照题号的奇偶进行分半，计算Spearman-Brown系数。

结构效度采用主成分分析法进行探索性因子分析，测试每个子量表的单维性，并计算量表总分与各分量表分及各分量表之间的相关程度。效标关联效度方面，计算量表原始分与PPVT-R 原始分的Pearson 相关系数。

2 结果

2.1 儿童沟通功能量表预测验

2.1.1 测量工具的项目分析

量表测验项目的难度在0.311～0.803之间。仅第一部分第11 题，难度为0.803，略高于0.800。鉴别度在-0.122～0.936 之间，仅第三部分第3 题鉴别度为-0.122，其余项目的鉴别度在0.328～0.936之间。第三部分第3题的CR值未达到3.000，其余项目的CR值均高于3.000 且P<0.01。在测验项目与量表总分的相关程度中，除第二部分第15 题和第三部分第3 题与总分的相关系数小于0.400，其余项目均大于0.400，P<0.05。与所属分量表得分的相关程度显示，第二部分第15 题和第三部分第3 题与所属分量表得分的相关系数小于0.400，其余项目均大于0.400，P<0.05。47道测验项目中，45道测验项目删除后所属分量表的内部一致性α系数会降低，第二部分第15 题和第三部分第3 题删除后所属分量表的内部一致性α系数会升高。基于上述结果，删除第二部分第15题和第三部分第3题。需删除项目的参数情况见表4。

表4 需删除项目的具体参数情况

2.1.2 探索性因子分析

探索性因子分析得出KMO 值为0.971，Bartlett球形检验得出χ2=14 266.355，P<0.01，表明适合进行因子分析。直接斜交法进行因子旋转后，提取4 个公因子，删除因子负荷未达到0.45 的项目：第一部分第14 题和第二部分第5、10 题。最终累计解释变异量达到73.111%，各因子的参数情况见表5。

表5 探索性因子分析中因子参数情况

对每个因子下测验项目考察的功能及对应的ICFCY 二级类目进行整理。因子1 主要涉及ICF-CY 中的复杂口头讯息的理解与表达以及交谈，命名为综合性口语沟通；因子2 中的项目主要考察儿童发展口语之前的沟通功能，命名为前语言沟通；因子3 主要涉及语音模仿、简单口语的理解与表达，命名为简单口语沟通；因子4 主要涉及信号和符号、图片和书面语的理解与使用，命名为图示性符号沟通。修改后量表维度及对应的ICF-CY 分类类目和编码见表6。根据儿童发展的历程，对量表的4 个维度进行排序，即第一部分为前语言沟通，第二部分为简单口语沟通，第三部分为综合性口语沟通，第四部分为图示性符号沟通。

表6 量表维度及项目以及对应ICF-CY分类类目和编码

2.2 量表信效度分析

2.2.1 信度

整个量表和4 个分量表的Cronbachα系数在0.897～0.979 之间。整个量表和4 个分量表的Spearman-Brown系数在0.851～0.952之间。见表7。

表7 量表信度检验情况

2.2.2 效度

通过探索性因子分析进行单维性测试，4 个子量表的第一特征值(the First Eigen value,E1)和第二特征值(the Second Eigen value,E2)分别为：前语言沟通E1/E2=7 .539、简单口语沟通E1/E2=8.341、综合性口语沟通E1/E2=18.431、图示性符号沟通E1/E2=5.171。各分量表与总量表相关系数在0.813～0.957 之间，各分量表之间的相关系数在0.536～0.836之间，呈中高度相关，且均小于该维度与量表总分之间的相关系数。见表8。量表总分与PPVT-R原始分呈高度相关(r=0.787,P<0.001)。

表8 各分量表与量表总分的相关系数

3 讨论

随着ICF 及ICF-CY 的发布，其强调的“生物-心理-社会”功能、残疾和健康模式促使言语语言康复模式的转变，从关注儿童在治疗室中康复目标的达成情况转变为更加关注于儿童参与到日常生活的状况[23]。鉴于国内缺乏标准化的儿童日常沟通功能评定工具，本研究基于ICF-CY 的相关类目开发了适用于评定2～6 岁儿童日常沟通功能的量表，经检验其具有良好的心理测量学特性。

3.1 量表的适用性

本量表侧重于评价儿童日常生活中的沟通功能，补充了国内现有的评价工具在反映儿童日常生活背景下沟通参与情况上的缺失。量表包含42项测验，完成该量表需5～10 min，克服了部分量表施测时间过长的不足，便于临床使用。同时，前人提出开发儿童沟通功能评定量表的主要挑战之一是不同障碍类型儿童的沟通功能表现存在差异[1]。孤独症谱系障碍儿童主要表现为眼神、手势等非语言沟通存在困难[24]、有意识沟通性发声行为少[25]，在交谈过程中难以根据环境变化灵活改变沟通状态等特点。听力障碍儿童除接收信息困难外，主要存在难以理解和产生某些复杂从句的困难[26-27]。智力障碍儿童在修饰句等复杂句法的使用方面存在困难[28]，大多数脑瘫儿童伴有运动性语言障碍，可能导致表达性口语沟通存在问题[29]。量表在测验题目编制过程中充分考虑了不同障碍类型儿童的沟通功能特征，在一定程度上保证了量表评定的敏感性和普适性。

3.2 量表题目的筛选及结构的调整

研究采用德尔菲法对纳入的二级类目及编制的项目进行专家咨询，根据专家意见进行调整，确保纳入的类目重要，具体测验项目与ICF-CY 类目相关，且表述清晰。同时，根据已有研究使用的判别标准[30]，本研究组建的专家小组权威程度高，对最终的咨询结果专家意见一致性程度高，有效保证本次专家咨询结果的可靠性。研究还使用两阶段删除项目法[31]对量表项目进行筛选，以所有初拟的测验项目收集典型沟通障碍儿童的数据。采用极端分组分析、题总相关、内部一致性系数变化等指标，按照已有的标准筛检项目；第二阶段以第一阶段筛检后的项目再次收集典型沟通障碍儿童的数据，采用探索性因子分析，以因子负荷≥ 0.45 为指标进一步筛检项目并考察量表的整体结构及项目归属，从而获得正式题项。

根据探索性因子分析提取的4 个因子下的测验项目，将量表预设的理解、表达和交谈三维度调整为前语言沟通、简单口语沟通、综合性口语沟通和图示性符号沟通4 个维度。这种调整可能更符合儿童沟通功能的实际发展过程，理解、表达以及综合运用能力，尤其是在日常生活中沟通的发展，是螺旋上升、相互影响的过程[32]，导致家长在通过观察报告儿童的沟通功能时，基于功能出现早晚而划分的前语言沟通、简单口语沟通、综合性口语沟通和图示性符号沟通4 个层次更为合适。

3.3 量表的信效度分析

为进一步检验量表的稳定性、有效性和可推广性，本研究运用168 例典型沟通障碍儿童正式施测的数据进行信效度分析。

在信度方面，采用内部一致性信度和分半信度评价2～6 岁儿童沟通功能量表的信度。根据已有的衡量标准，总量表与分量表前语言沟通、综合性口语沟通、图示性符号沟通3 个分量表的内部一致性信度和分半信度非常理想，简单口语沟通分量表信度佳。与现有的沟通评估量表[11]相比，2～6 岁儿童沟通功能量表的总量表和分量表具有更高的内部一致性系数。

在效度方面，采用结构效度和效标效度对2～6 岁儿童沟通功能量表的准确性和有效性进行验证。已有研究认为，如果测试的第一特征值与第二特征值之比大于或接近3，则测试是单维的[17]。本研究中，4个子量表的第一特征值与第二特征值之比均大于3，表明各子量表存在单维性。同时各分量表与量表总分之间呈高度相关，各分量表之间呈中高度相关，且均低于该维度与量表总分的相关程度，表明量表具有较好的结构效度。此外，量表总分和分量表的原始分与PPVT-R原始分的相关程度较高，说明2～6岁儿童沟通功能评定量表具有较高的效标关联效度。

综上所述，基于ICF-CY 开发的儿童沟通功能评定量表由前语言沟通、简单口语沟通、综合性口语沟通和图示性符号沟通4 个维度构成，共42 项测验项目。项目难度适中、鉴别力较高，量表具有较高的内部一致性、分半信度、结构效度和效标关联效度。此量表是一种标准相关的测量，适合评定2～6 岁儿童在日常生活中的沟通功能，可以运用于语言康复和特殊教育情境中。

本研究在验证量表的效标关联效度时，受时间和条件限制，采用整群取样的方式进行便利取样，在今后研究中可采用随机抽样的方式进一步验证量表的效标关联效度。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。