甲胎蛋白和异常凝血酶原变化比值对肝动脉灌注化疗治疗不可切除肝细胞癌早期疗效的预测价值

林尤恩，郑洁伟，倪豪波，郭 貔

（1.汕头大学医学院公共卫生与预防医学教研室，广东 汕头 515041；2.揭阳市人民医院肿瘤内科，广东 揭阳 522000）

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，已成为我国第4 位常见肿瘤及第3 位致死性肿瘤[1]。肝细胞癌是肝脏肿瘤的最主要类型，确诊时大多为不可切除[2]。肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）可将化疗药物直接输注到肝癌的供血动脉，显著提高肝癌组织中的药物浓度，同时减少化疗药物在外周血中的分布，从而减少全身不良反应[3]，对于治疗不可切除肝细胞癌具有显著的安全性和有效性，优于传统的肝动脉栓塞化疗和索拉非尼等系统治疗[4-7]，目前已广泛应用于临床。对HAIC有反应的患者生存期远长于无反应者[8]。早期发现和检测肿瘤进展仍然是有效控制肝细胞癌的关键，而当前实体瘤临床疗效评价标准1.1 版（response evaluation criteria in solid tumor 1.1，RECIST 1.1）和修订后实体瘤临床疗效评价标准（modified response evaluation criteria in solid tumor，mRECIST）仍然是评估治疗反应的金标准，但往往很难早期反映肿瘤受抑制和退缩的情况，因此单纯依赖影像学评估HAIC早期疗效显得较为局限。日韩等国家已有联合甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、异常凝血酶原（des-γ-carboxy prothrombin，DCP）等血清学标志物来预测HAIC 的早期疗效[9-10]，但仅限于含顺铂的HAIC方案，对于我国现多采用的奥沙利铂联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案的HAIC，该治疗方案尚无相关早期疗效预测的研究报道。本研究对93例经HAIC治疗的不可切除肝细胞癌患者进行回顾性分析，评估AFP 及DCP 变化比值在HAIC 早期疗效预测中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集 2017 年 6 月—2022 年 4 月期间揭阳市人民医院微创介入治疗中心收治的应用HAIC治疗的不可切除肝癌患者的病例资料。其中男性85 例，女性8 例，年龄26～85 岁，平均（57.4±12.1）岁。纳入标准：（1）年龄18～85 岁；（2）美国东部肿瘤协作组体力状况评分标准评分0～2 分；（3）符合《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》[11]关于肝细胞癌的临床诊断标准；（4）肿瘤分期为不可切除的肝癌，指中期或进展期原发性肝癌，主要包括多结节肿瘤（巴塞罗那分期B 期）以及伴有血管侵犯（巴塞罗那分期C 期）的肝癌；（5）肝内至少有1 个可测量的CT 或MRI 靶病灶；（6）每个HAIC疗程前后均有可评估的血清学标志物以及影像学资料；（7）HAIC化疗方案为奥沙利铂联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙。排除标准：（1）基线血清学AFP 水平＜20 ng/mL；（2） 肿瘤肝外转移；（3）HAIC治疗过程中联合系统治疗、经导管动脉栓塞化疗、放射治疗等其他治疗；（4）脏器（肺、心、肾、脑）功能不全，不能耐受手术或化疗。本研究经揭阳市人民医院临床科研伦理委员会审核批准，所有患者手术前均签署知情同意书。

1.2 HAIC治疗方法

患者取仰卧位，采用Seldinger 技术穿刺股动脉（优先右侧股动脉），成功置入鞘管后使用5F导管置入肝动脉入口，行肝动脉造影。根据肿瘤的大小、位置、供血以及肝功能情况等，选择性置入肿瘤供血动脉或肝左、右动脉。留置微导管于体外固定，肝素盐水封管。导管外接动脉输注泵进行HAIC。药物方案为奥沙利铂联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙（FOLFOX）方案，具体为：奥沙利铂130 mg/m2，动脉滴注2 h，后静脉滴注亚叶酸钙200 mg/m2，随后行氟尿嘧啶动脉滴注，首次剂量400 mg/m2，团注，氟尿嘧啶首剂结束后接动脉化疗泵继续氟尿嘧啶2 400 mg/m2持续动脉滴注46～48 h。化疗结束后予以拔出微导管，并予股动脉穿刺口局部加压保证24 h，观察无特殊不适给予出院。HAIC治疗每3周重复1次。

1.3 观察指标

分别在第1次HAIC术前3 d内及术后3周对患者进行血常规、AFP、DCP、增强CT 或MRI 影像评估等检查。计算AFP 变化比值（HAIC 术后3 周AFP 浓度与术前AFP 浓度比值，简称AFP 比值）、DCP 变化比值 （HAIC 术后 3 周 DCP 浓度与术前DCP浓度比值，简称DCP比值）。采用mRECIST[12]评估疗效：完全缓解（complete response，CR），所有靶病灶动脉期增强影完全消失；部分缓解（partial response，PR），所有靶病灶（动脉期增强显影）最长径之和较基线缩小≥30%；疾病进展（progressive disease，PD），所有靶病灶（动脉期增强显影）最长径之和较基线增加≥20%或出现新病灶；疾病稳定（stable disease，SD），所有靶病灶（动脉期增强显影）最长径之和缩小未达PR或增加未达PD。

1.4 随访

患者HAIC 治疗期间每3 周或1 个月进行密切随访，随访内容包括体格检查、实验室检查（血常规、生化常规、止血凝血功能、AFP 及DCP）及胸部+上腹部四期多层CT 增强检查或动态MRI增强检查，监测疾病进展情况。本研究以无进展生存期（progression free survive，PFS）为研究终点，是指患者从接受HAIC治疗开始到观察到疾病进展的时间，用以评估HAIC治疗不可切除肝细胞癌的短期疗效。所有入组病例在随访期内均出现了疾病进展，且疾病进展前未出现因任何原因的死亡或失访，最后随访时间为2022年7月1日。

1.5 统计学方法

样本量估计从两个角度进行估算，第1 个角度根据单样本诊断性试验估计样本量需要89 例，第2 个角度根据多因素分析样本量估计方法估计样本量至少需要90例。因此，本研究最少需要纳入90例患者。本研究使用SPSS 25.0进行数据整理和分析。正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(Q1,Q3)]表示，计数资料以频数（百分比）表示。根据第1个疗程HAIC治疗后影像学疗效评估情况，将患者分为PD 组和非PD 组，采用受试者工作特征曲 线 （receiver operating characteristic curve，ROC）确定AFP 和DCP 变化比值的最佳截断值。采用Kaplan-Meier 法估计患者的生存曲线，采用Log-rank 检验比较不同组之间患者的生存率。分析各变量对疾病进展的影响时，采用二元Logistic回归分析，筛选对结局影响有统计学意义的因素（P＜0.05），并对有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 患者临床特征

本研究共收集FOLFOX 方案肝动脉灌注化疗的不可切除肝细胞癌病例93 例，其中Child-Pugh肝功能评分A、B、C 级的患者分别为69、22、2例，占比分别为74.2%、23.7%、2.2%。患者肿瘤情况方面，大多数患者肝内肿瘤数目超过3 个，为65 例（69.9%），且肿瘤占肝脏体积＜50%的59例（63.4%），伴有血管侵犯者为53 例（57.0%）。按照巴塞罗那分期标准，纳入患者大部分为C期，A、B、C 期分别为6、34、53 例，占比分别为6.5%、36.6%、57.0%。中位AFP 水平12 308 ng/mL，95% CI 为 （767.6，90210），中位 DCP水平 12 236.5 mAU/mL，95% CI 为 （1 088.25，60 238.75）。根据治疗前后AFP和DCP水平计算所得中位AFP 变化比值为0.87（0.55，1.35），中位DCP变化比值为0.91（0.41，1.47）。

2.2 HAIC早期疗效分析

经过第1 个HAIC 疗程治疗3 周后，根据mRECIST 标准进行影像学疗效评估。93 例患者中，评估为 PD 的 24 例 （25.8%），非 PD 为 69 例（74.2%）。截至最后随访时间（2022 年7 月1日），93 例患者中，有5 例仍未随访到疾病进展，定义为失访／删失，其余88 例均随访到PFS 数据。Kaplan-Meier 生存曲线和Log-rank 检验显示：疗效评估PD 患者的中位PFS 为22 d，95%CI为（19.61，24.39），疗效评估非PD 患者的中位PFS 为 134 d，95% CI 为 （117.74， 150.24）P＜0.001。见图1。

图1 不同疗效评估患者的无进展生存曲线

2.3 AFP及DCP比值预测HAIC早期疗效的最佳截断值

根据第1 个HAIC 疗程治疗评估为PD 患者的AFP 及 DCP 比值，绘制ROC 曲线 （图2）。其中，有AFP 比值数据的病例为93 例，AFP 比值的ROC曲线下面积为0.881，最佳截断值为1.246，对应的灵敏度为0.833，特异度为0.870（图2A）。有DCP比值数据的病例为70例，DCP比值的ROC曲线下面积为0.824，最佳截断值为1.415，对应的灵敏度为0.722，特异度为0.865，差异有统计学意义（P＜0.05）（图2B）。

图2 AFP比值及DCP比值预测肝动脉灌注化疗早期疗效的ROC曲线

2.4 影响HAIC疗效的单因素和多因素分析

单因素Logistic 回归模型分析结果显示（表1），AFP及DCP比值对HAIC结局的影响有统计学意义，其中AFP 比值（≥1.246／＜1.246）的OR 值（95% CI） 为 33.333 （9.250， 120.117），P＜0.001； DCP 比 值 （≥1.415／＜1.415） 的 OR 值（95% CI） 为16.714 （4.541，61.517），P＜0.001。而年龄、性别、病因、肿瘤负荷、肝硬化及肝功能情况等因素和患者无进展生存期的差别无统计学意义（P值均＞0.05）。

表1 影响肝动脉灌注化疗疗效的Logistic单因素分析

多因素Logistic 回归分析显示，AFP 比值、DCP 比值两个变量与患者是否出现疾病进展有关。AFP 比值大于或等于截断值的患者出现疾病进展的风险是低于截断值者的16.119 倍，95%CI为（3.433，75.692）（P＜0.001），DCP 比值大于或等于截断值的患者出现疾病进展的风险是低于截断值者的 11.469 倍，95%CI 为 （2.428，54.166）（P=0.002）。见表2。

表2 影响肝动脉灌注化疗疗效的Logistic多因素分析

2.5 PFS与AFP及DCP比值的关系

总人群的PFS 为116 d（图3A），其中，AFP比 值 ＜1.246 的 患 者 PFS 为 134 d， 95% CI 为（118.45，149.55），AFP 比值≥1.246 患者 PFS 为25 d，95%CI为（0.000，53.130），差异有统计学意义（χ2=25.502，P＜0.001）（图3B）。DCP 比值＜1.415 的患者 PFS 为 125 d，95% CI 为 （100.21，149.79），DCP 比值≥1.415 患者为 25 d，95%CI 为（0.00，51.30），差异有统计学意义 （χ2=24.687，P＜0.001）（图3C）。将不同的AFP 及DCP 比值进行交叉分组，分组情况及相应的PFS 如下：AFP比 值 ＜1.246 且 DCP 比 值 ＜1.415 的 PFS 为 133 d，95% CI 为 （99.18，166.82）；AFP 比值＜1.246 且DCP 比 值 ≥1.415 的 PFS 为 83 d， 95% CI 为（24.51，141.49）；AFP 比值≥1.246 且 DCP 比值＜1.415 的 PFS 为 56 d，95% CI 为 （26.78，85.22）；AFP 比值≥1.246 且 DCP 比值≥1.415 的 PFS 为 22 d，95%CI为（19.74，24.26）（图3D）。

图3 不同AFP及DCP比值患者的无进展生存曲线

3 讨论

目前，肝细胞癌经HAIC的治疗反应主要依靠CT或MRI等进行影像学评估，如目前仍在沿用的RECIST 1.1 及 mRECIST 影 像 评 估 标 准[12-14]。 然而，对有血管侵犯或多发病灶的肝细胞癌患者进行影像学评估可能无法准确判断肿瘤的发展情况，尤其是在肝硬化患者中。此外，治疗后肝实质会出现广泛的纤维增生、炎症反应、缺血性改变和组织水肿，并可能掩盖肿瘤的实际大小，常规影像学也难以准确评估[15]。实施HAIC治疗的患者，影像学往往很难早期反映肿瘤受抑制和退缩的情况，因此单纯依赖影像学来评估HAIC早期疗效显得较为局限。

有研究显示，HAIC治疗有反应的患者生存期远长于无反应者。Yamasaki 等[8]的回顾性研究发现，HAIC治疗后疗效评估CR或PR的患者，中位生存期比疗效评估SD或PD的患者显著延长（17.8个月／7.2个月，P＜0.001），也优于SHARP研究中的索拉非尼组，而SD 或PD 患者的中位生存期则仅仅与SHARP研究的安慰剂对照组接近。本研究中，相较于PD 的患者，HAIC 有效（即PR 或SD）的患者，PFS 显著延长，这与国内大型临床研究结果[6]类似。另外，HAIC 早期疗效及不良反应耐受性与肝功能状态显著相关，Child-Pugh 肝功能评分7分及以下的患者HAIC早期疗效及安全性均优于8 分或以上的患者[16]。可见，对于HAIC治疗疗效欠佳的患者，继续单纯HAIC治疗的生存获益不大，且易进一步导致肝功能损害，进而延误或丧失后续系统治疗的机会。因此，如何尽早筛选出HAIC无效的患者，使其尽早联合或更换系统治疗，以追求更大疗效和生存获益，已成为亟需解决的临床问题[17]。

目前临床常用血清肿瘤标志物来协助评估治疗反应，日本学者在这方面做了诸多探索，AFP和DCP的下降可作为判断HAIC治疗有效的预测指标[18-20]。有学者在此基础上联合中性粒细胞与淋巴细胞比值[10]、Child-Pugh肝功能评分[21]等相关预后指标对HAIC 的早期疗效预测做了一些探索，然而，至今仍未形成一致共识，未能广泛应用于临床。并且，上述研究均为日本、韩国人群数据，样本量较小，且这些国家常用的HAIC化疗方案为顺铂联合5-氟尿嘧啶（PF方案），而我国HAIC治疗现多采用以奥沙利铂为主的FOLFOX 方案，治疗模式和疗效预后均存在显著差别。在中国人群研究数据中可以看出，奥沙利铂联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案的HAIC 治疗方案的疗效及安全性较PF方案均更优[6-7]。因此，亟需重新定义符合中国人群HAIC 治疗模式的AFP 及DCP 比值来预测HAIC 疗效。国内学者Mei 等[22]近期研究结合C 反应蛋白、白蛋白-胆红素肝功能分级、AFP、肝外转移、门静脉侵犯及肿瘤大小等6 个临床指标，通过构建诺模图模型，较好地预测和反映了不可切除肝细胞癌患者接受FOLFOX方案HAIC治疗的生存获益情况。本研究首次通过血清AFP 和DCP反应情况，结合影像学评估情况，预测筛选第1个疗程FOLFOX方案HAIC治疗无效的患者，有助于临床医生及时判断HAIC的早期疗效，并尽早调整下一步临床决策。

本研究尚未分析AFP 比值和中性粒细胞与淋巴细胞比值对HAIC患者总生存期的影响，一方面受限于随访时间较短和删失数据的影响，一方面考虑后线系统治疗对总生存期的干扰和影响，并且总生存期并不能很好地反映HAIC这种局部治疗手段的实际疗效，因此选取PFS 作为预后生存数据的主要观察指标，更有助于判断HAIC的早期获益程度。本研究尚存在样本量不足、未进行交叉验证分析等不足，后续需进一步扩大样本量，对上述AFP和DCP比值的预测价值予以验证。

综上所述，本研究首次分析不可切除肝细胞癌患者在接受第1 个疗程FOLFOX 方案HAIC 治疗后的早期疗效评估情况，并结合治疗前后血清AFP 和 DCP 的变化，通过 ROC 曲线确定 AFP 和DCP 变化比值的最佳截断值，大于或等于截断值的患者发生疾病进展的风险更高，预后更差。本研究可为下一步构建HAIC早期疗效预测模型、协助临床医生尽早筛选出治疗无效的患者并及时调整治疗策略提供研究依据和思路。