联合疗法防治青少年近视的研究进展

王继芳，梁凤鸣，黄宗禹

青少年近视一直是国家和社会所关注的问题。据统计[1]，目前全世界近视人口约占总人口的22.9%，预估到2050年，近视人口将占总人口的49.8%。其中，东亚地区青少年近视的患病率最高，且一直呈上升趋势[2]。我国国家卫生健康委员会在2018 年调查[3]显示，我国青少年近视患病率达53.6%，居世界首位。近视不仅严重影响青少年的健康和学习生活，而且导致国家一些对视力高要求的特殊职业人才短缺，影响国家发展[4]。目前针对青少年近视的防治，常用的西医防治手段有光学干预、滴眼液点眼、视觉训练等[5-6]，中医药方面有针灸、推拿、中药熏蒸、中药口服、耳穴等疗法[7-8]。为了提高近视防治的临床疗效，联合疗法作为一种新的治疗手段已经在临床中得到应用，并且据临床研究[9]显示，相比单一疗法联合疗法可以获得更好的疗效。现就青少年近视防治相关的西医、中医、中西医结合的联合疗法进行阐述。

1 西医联合疗法

1.1 光学干预联合药物点眼

通过对现有文献[10-12]的整理中发现，关于角膜塑形（orthokeratology，OK）镜联合阿托品防治青少年近视的临床研究颇多，普遍认为二者联合使用具有协同作用。WAN L等[13]评价了OK 镜联合阿托品的临床效果，其收集了84 例配戴OK 镜并接受阿托品治疗的患者和95 例单独配戴OK 镜2 年的患者，并将患者分为低度近视组和高度近视组，以及2 种不同浓度的阿托品滴眼液（0.125%和0.025%）。2 年后比较其屈光度和眼轴，结果显示，与单独使用OK 镜相比，使用阿托品滴眼液联合OK 镜在控制屈光度以及眼轴增长上效果更佳。SÁNCHEZ-GONZÁLEZ JM 等[14]的有关OK 镜联合阿托品防治近视的系统评价发现，与单独使用OK 镜治疗相比，OK 镜联合低浓度阿托品滴眼液的协同作用效果更佳。罗妍等[15]的一项前瞻性研究中，试验组采用OK 镜联合0.01%阿托品滴眼液，对照组单独使用OK 镜，1 年后测量疗效指标并对比，试验组调节幅度更低，在屈光度和眼轴增长方面低于对照组，控制青少年近视的效果更佳，安全性良好。唐文婷等[16]、牛玉玲等[17]、李发标等[18]亦进行了OK 镜与0.01%阿托品滴眼液联合应用的临床研究，均得出联合治疗效果优于单一治疗的结果。

刘梅香[19]等将OK镜与小牛血去蛋白提取物滴眼液联合应用，相比单独使用OK 镜，联合应用不仅能减缓青少年近视的发展进程，还能修复角膜，提高患者耐受力。小牛血蛋白提取物滴眼液可以对角膜上皮进行保护和修复，从而降低患者眼部干涩、流泪等不适症状的发生率，提高患者的依从性，提升患者的体验感，具有一定的临床意义。

1.2 药物点眼联合

目前，用于防控青少年近视的西药主要以M胆碱能受体阻断药为主，包括阿托品滴眼液、山莨菪碱滴眼液、托吡卡胺滴眼液等[5-6]。文献报道[9,20-21]不同药物联合点眼相比单一用药效果更佳，而以阿托品滴眼液作为基础，联合其他药物的研究出现频率最高。韩雯婷等[20]招募了150 位患近视的青少年进行了1项为期24个月的临床研究，研究者运用信封法按1∶2∶2的比例随机分成3组，对照组不做任何处理，联合组运用消旋山莨菪碱滴眼液联合阿托品眼用凝胶，阿托品组单独使用阿托品眼用凝胶，结果显示阿托品眼用凝胶联合山莨菪碱滴眼液能更有效地延缓眼轴的增长速度，对于青少年近视的防控效果更加显著。杨永娜等[21]在临床中发现，随着近视度数的加深，患儿的眼压亦可能随之增加，通过降眼压可以有效地缓解睫状肌的痉挛状态，联合使用降眼压滴眼液或可达到更佳的效果，因此对120 例患儿进行了一项临床研究，运用阿托品滴眼液联合卡替洛尔滴眼液与单纯阿托品滴眼液进行对比，结果显示，卡替洛尔滴眼液对于提高患儿视力具有协同作用，联合使用能更好地防控近视，同时还具有抗炎作用，改善长期使用阿托品滴眼液带来的炎症反应。

1.3 视觉训练联合其他疗法

CHOH V 等[22]认为，近视的发生机制与眼睛的调节力密切相关，所谓调节力，即双眼能将不同距离的物体清晰地聚焦在视网膜之上的能力。视觉训练可以通过视功能（调节、集合、融合功能）等训练方式来增强眼睛的调节力[23]，从而延缓近视的发展。李雨雨[24]的1 项临床研究中也证实，视觉训练6 个月可以增强眼睛的调节灵敏度，减缓青少年中低度近视的发展。

1.3.1 视觉训练联合药物点眼 近视主要表现为睫状肌的痉挛状态，临床上的药物多以松弛睫状肌为主，治标不治本，而视觉训练可以从根本上提升眼睛的调节功能，二者联合使用或可标本兼治。徐雅萍等[25]为了观察视觉训练联合托吡卡胺滴眼液在控制近视、影响调节度方面的临床效果，针对60例患儿进行的1项临床研究证实，视觉训练与托吡卡胺滴眼液联合相比单纯使用托吡卡胺滴眼液能更好地提高裸眼视力、降低屈光度、改善眼睛的调节能力，对控制近视有良好的效果。

1.3.2 视觉训练联合光学干预 视觉训练可提升患儿眼睛的调节灵敏度，而OK 镜亦可通过改变像差来改善患儿眼睛的调节功能，二者联合的效果理论上优于单一效果。杨扬等[26]的1 项前瞻性研究证实了这一观点，研究者运用视觉训练联合OK 镜观察近视患儿的调节力，结果显示，联合组能更好地改善患儿眼睛的调节力，从而达到防治近视的目的。伍岚[27]和谢祥勇等[28]进行了凸透三棱镜联合视觉训练防治青少年近视的临床研究，结果显示，联合治疗效果更为理想，并且视觉训练可以有效预防凸透三棱镜长期佩戴所引起的外隐斜。

2 中医联合疗法

2.1 针刺联合中药口服

中医学[29]认为，近视属内外合病，在内表现为脏腑气血阴阳失调，在外表现为眼周经络气血不通。针刺可以改善眼周血液循环，通络明目；中药口服可从整体出发，调节脏腑气血阴阳，使身体达到阴平阳秘。针刺与中药口服联合应用，内外合治，或可取得比单一疗法更佳的效果。

李华宏[30]采用揿针联合补精益视片治疗小学生单纯性近视，将116 例患儿随机分成2 组，对照组予配镜+健康宣教+揿针，实验组在对照组的基础上口服补精益视片，6 个月后观察疗效指标，结果显示，联合疗法对于提高患儿裸眼视力，降低屈光度、改善临床症状效果更佳。苏艳华[31]采用针刺联合经验方增视益智片治疗青少年近视心阳虚者，结果显示，联合组总有效率为83.33%，高于对照组66.67%，证明联合针刺相比单一口服增视益智片效果更优。

2.2 针刺联合中药熏眼

中药熏眼通过温热效应促进中药到达病灶，亦可改善眼周血液循环，与针刺二者联合使用或可起到协同作用。蔡文丽[32]采用中药熏眼联合针刺治疗青少近视，结果显示，联合组的总有效率为93.3%，高于对照组的70.0%，且针刺联合中药熏眼可以缩短治疗的时间，加快近视的恢复。邓宇等[33]应用结膜Ⅳ号方联合揿针治疗儿童低中度近视，可有效减缓眼轴伸长，提高视力，减缓近视的进展速度。

2.3 中药熏眼联合艾灸

中药熏蒸和艾灸均利用温热效应使药物的渗透力增强，直达眼部络脉，通过刺激经络与局部穴位来疏经通络，活血明目，缓解眼部肌肉疲劳。唐敏等[34]应用中药熏眼联合艾灸治疗青少年近视，共选取患儿320例（510只眼），随机分为对照组（单纯艾灸）和试验组（中药熏眼联合艾灸），结果显示，试验组总有效率为56.3%，高于对照组的44.6%。

2.4 耳穴压丸联合中药口服

耳穴疗法以全息理论为指导，通过刺激耳部相对应的位置来疏通全身经络气血，缓解视疲劳，联合中药内服从整体调理脏腑阴阳，内外合治，或可起到更好的疗效。李四楠[35]采用单盲双中心前瞻性队列研究，观察耳穴贴丸联合口服近视康对轻中度青少年近视（肝肾不足证和脾气亏虚证）的远期疗效，经过1 年随访得出结论，口服近视康联合耳穴贴丸可以有效地减缓近视的进展速度，并改善患儿的视物不持久、干涩、眼球酸胀等局部症状，以及神疲健忘、纳呆、头晕耳鸣等全身症状。

2.5 耳穴压丸联合推拿

胡心月[36]将60 例属肝肾亏虚患儿随机分成对照组（单独使用小儿推拿）和观察组（小儿推拿联合耳穴压豆），经过1 年的随访，对视力以及症状评分表进行对比，结果显示，观察组的总有效率为88.33%，优于对照组的66.67%，证明小儿推拿可缓解睫状肌痉挛状态，缓解肌肉疲劳，同时改善眼周血运，加之耳穴疏通经络气血之作用，对于提升患儿视力效果更佳。庞亚铮等[37]采用耳穴压丸联合推拿对127 例青少年近视患儿进行治疗，总有效率达92.1%，疗效显著。

3 中西医联合疗法

西医疗法中的滴眼液点眼、角膜接触镜等长期使用有一定的副作用，低度近视患儿在早期佩戴OK 镜时，角膜由于镜面压迫出现缺氧现象，可能引起轻度的角膜上皮损伤，表现为轻度的角膜水肿和角膜上皮点染现象，使部分患者出现一些不良反应，比如磨涩感、流泪、畏光等[38-40]；阿托品长期使用也会产生一定的副作用，最常见的是因阿托品的散瞳和睫状肌麻痹作用引起的畏光和近视觉模糊，以及潜在的视网膜和晶状体光毒性效应[41]；而中医疗法安全、绿色，对于青少年近视的防治也有较好的临床疗效，而且可以缓解西医疗法的不良反应，中西医联合使用可显著提高疗效，提高患儿的舒适度，提升患儿及家属的依从性。

3.1 针刺联合视觉训练

任莲芳[42]应用针刺联合视觉训练治疗青少年低度近视，将90 例研究对象随机分成对照组（45 例，86 只眼）和观察组（45 例，87 只眼），对照组予视觉训练，观察组予视觉训练联合针刺，结果显示，观察组与对照组的总有效率分别是80.5%和47.7%，对于眼睛的调节幅度和灵敏度的效果，观察组同样优于对照组。

3.2 中药热敷联合西药点眼

中药热敷的热效应可以促进眼部对中药和西药的吸收，使药物直达病所，增强药效，二者联合或可提高疗效。龚佳怡等[43]应用中药热敷联合0.01%阿托品滴眼液来治疗青少年近视，将290 例患儿随机分为治疗组（中药眼罩热敷+0.01%阿托品滴眼液）和对照组（0.01%阿托品滴眼液），2 个月后观察临床疗效，结果显示，联合疗法总有效率为58.74%，优于单一疗法35.79%。刘泽浩[44]运用增视敷药与消旋山莨菪碱滴眼液的联合疗法治疗青少年低度近视，结果显示，联合疗法可更好地缓解患儿视疲劳，且可改善眼睛的调节功能。

3.3 针刺联合西药点眼

张启燕等[45]将60 例近视患儿（117 只眼）随机分成对照组（消旋山莨菪碱滴眼液）和实验组（消旋山莨菪碱滴眼液联合揿针），治疗12 周后观察疗效，结果显示，联合疗法对于提高裸眼视力效果更佳。周红等[46]将60 例近视患儿随机分成2组，经过1年的随访，对比单独使用托吡卡胺滴眼液与联合针刺的临床指标，结果显示，联合组对于近视的防治效果更佳，研究者认为针刺能激发眼部经气，改善眼周循环，叠加托吡卡胺滴眼液的麻痹睫状肌作用，能更好地延缓近视的发展。

3.4 针刺联合光学干预

黄宗安[47]的1 项回顾性研究中，对比了针刺联合OK 镜相比于单纯使用OK 镜的临床效果，结果显示，联合组对于稳定脱镜后的裸眼视力、减缓屈光度以及眼轴的增长速度效果更佳，使得疗效更加持久。唐娜[48]的1 项前瞻性研究中亦对比了OK镜联合针刺与单纯使用OK镜的临床效果，将92例患儿（180只眼）随机分成3组，分别单纯使用OK镜、OK镜联合提插补泻眼周穴位、OK镜联合捻转补泻眼周穴位治疗，3个月后分析对比疗效指标，结果显示联合治疗对于减缓近视的发展效果均优于单一疗法，而且联合捻转补泻相比联合提插补泻法效果更佳。OK 镜通过机械压迫角膜，改变角膜上皮细胞的水平运动实现屈光状态的改变[49]；针刺通过激发经气，改善眼部微循环，减轻睫状肌的痉挛状态，二者联合可标本兼治，充分体现出了中西医结合的优势。

4 小结

联合疗法相比单一疗法对青少年近视的防治效果更佳，但是在临床应用中，其发展空间也有一定的局限性。目前西医疗法选择性少，虽有较多新药的研发进展迅猛，但大多仍处于理论阶段、动物实验或临床试验阶段；中医传统疗法虽种类多且副作用少，但目前的临床研究在治疗手段、治疗周期和疗效评定方面暂无统一标准，缺乏大量高质量的临床研究提供证据支持，且对医师的辨证论治能力要求较高，使得中医药防治青少年近视的临床应用难以大范围推广，未能充分发挥中医药特色及优势。故在今后的研究中，应注重发展中医药循证医学、加强中医人才的规范化培训，不断深入研究青少年近视的发病机制以及积极探索西药的更新研发，使联合疗法防治青少年近视的手段更加丰富、完善，为临床医师防治青少年近视提供更多切实可行的思路。