手术在中医眼科治疗学中的地位和学术贡献

李蓉，张亚妮，阿依努·努拉厚，卜倩

手术在中医眼科治疗学中有着重要的地位。手术对一些眼病“犹夫刑之杀戮凶强，剪除横逆之法也”，其“出险拯危，功效最速”，极受历代医家重视，积累了不少经验，对丰富眼科治疗学，提高疗效，起到了重要作用，值得总结研究。

1 医史纵览

《审视瑶函》[1]曰：“原夫钩割针烙之法，肇自华佗”。其实可追溯得更早，《淮南子》[2]有“目中有疵，不害于视，不可灼也”的记载。东汉以后，经史医籍中眼科手术记载日渐增多。《晋书》[3]载：“初帝目有瘤疾，使医割之”，据高氏考证，施术者为华佗，其病史和手术记录详细、清晰，可称是“世界眼科手术史上最早的比较完整的病例记载”[4]。《梁书》[5]载：“鄱阳忠烈王恢，所生费太妃，目有疾，久废视瞻，有北渡道人龙慧，得治眼术，恢请之，既至，空中忽见圣僧。及龙慧下针，豁然开朗。”《周书》[6]载：张元“其祖丧明三……年其夜梦见一老公，以金篦治其祖目……祖果复明”。隋代《诸病源候论》[7]首次提出，胬肉割后“而伤经脉者……即须方药除疗之”。说明此前手术已涉及胬肉、白内障、肿瘤等眼病。

唐武德年间，太医署始设耳目口齿科，对眼科发展起到重要作用。《备急千金要方》[8]对钩割治白膜侵睛等已有具体记载，《外台秘要》[9]首次记载了金针拨内障术，并明确指出“此宜金篦决，一针之后，豁若开云，而见白日”。此间，金针刮目重光的疗效也引起朝野重视。《眼科全书》[10]引唐代诗人刘禹锡的“师有金篦术，如何为发蒙”，杜甫诗云“金篦空刮眼，镜象未离铨”，白居易的“人间方药应无益，争得金篦细刮看”及李商隐的“约眉怜翠羽，刮膜想金篦”等就是当时金篦热的写照。唐代《龙树菩萨眼论》[11]是现存最早的眼科专著，记有外障30 种，10 种可用手术治疗。书中对针拨内障术记载尤详，且首次为金篦正名，始称金针。白居易诗云：“案上谩铺龙树论，盒中虚捻决明丸”之“龙树论”应是该书，可惜已佚，现仅从《医方类聚》[12]辑出之本。唐代另一引人注目的事实是义眼的安置，《中医眼科全书》[13]引《太平御览》记有“唐崔嘏失一目，以珠代之”。原书注：“木睛不知何木，置目中无所碍，视之如真睛矣”。用木和珠作义眼并能安装，这在世界上是首开先河的。

至宋代，《太平圣惠方》[14]中已能将钩割针镰烙几种方法联合应用，元丰年间，太医局将眼科独设，这对此后的手术学发展起到了极大的促进作用。此间出现的另一部眼科专著《秘传眼科龙木论》[15]对手术给予了高度重视，术中内障23 症，13 症采用手术，外障49症，24症采用手术，并首次全面论述眼科手术治疗方法，术前检查和术前准备，以及围手术期的治疗和精神调护。而且对一些手术适应症、禁忌症都有详细论述[16]。虽然对该书的成书年代尚有不同认识[12,16-17]，但其对中医眼科手术继往开来的指导价值和在中医眼科治疗学的地位是独步一时的。其后，《圣济总录》[18]所载57 症中，也有11 症采用手术，还首次提出了局部麻醉问题：在烧烙治疗顽翳后，“传波斯国银矿名悉蔺脂，点之不痛”[18]。此药《本草纲目》[19]亦有记载。成书于元代托名孙思邈的《银海精微》[20]不仅新增加了挑剪等法，且在手术禁忌，术前用药，术后调护方面的论述，较此前医籍详尽，全书81症，22症采用手术。

明代后，手术疗法日臻完善，理论日趋系统，《证治准绳》[21]对手术宜忌的论述；《审视瑶函》[1]治胬肉的综合手法；《目经大成》[22]总结的金针拔内障八法；《张氏医通》[23]对不同内障进针部位的选择以及特殊用针手法的使用等，至今对临床仍有指导作用。

近现代，由于西医手术的引进，传统手术器具尽管已被新式器械代替，有些术式也被弃之不用。但在一些方面仍在沿用或依照古人的方法。有的经今人借鉴、完善，老树新花又添异彩，如在针拨内障基础上发展起来的针拨吸出术，针拨套出术，针拨夹出术在特定时期仍不失为治疗白内障的有效方法[24]，其从睫状体进路的经验也被后人在多种内眼手术中采用。

虽然《银海指南》[25]也提出不赞成用手术治疗眼病的观点，但纵观历史长河，中医眼科手术实践和理论还是在不断丰富和发展的。

2 外障手术种类和适应症

以治外障为主的手术种类有钩、割、镰、烙等十多种。

2.1 钩

此法主要用于胬肉治疗，最早见于《备急千金要方》[8]治白膜漫睛，此“宜用钩针钩挽之，割去即见物”。《太平圣惠方》[14]记载用“缝衣细针，以线穿取，口衔线头牵起”以治胬肉的方法，可说是钩法的发挥。此后还有“宜先服汤丸……然后钩割去之”[11]和“小钩为钩，钩起剪断些宽，三五日剪痕收满”[20]的记载。

2.2 割

上已述及，治疗胬肉时，此法常与钩法配合，此外还可用治“眼皮里生赤肉”[11]。《秘传眼科龙木论》[15]指出：“混睛外障，两睑粘睛，因他病后生翳，顺逆生翳，鸡冠蚬肉，小儿睑中生赘”等也可用割法治疗。《张氏医通》[23]还将其适应症扩大到“鱼子石榴，赤脉虬筋，肉脾粘轮”等多种眼病。

2.3 镰

古医籍释名不一，中医眼科学教材[26]始称其“就是利用锋针轻刺患部，或以锋针轻刮患部，以祛除瘀积，使气血流畅，加速痊愈”。亦有用治“睑肿硬”[14]。《秘传眼科龙木论》[15]将其适应症扩大到“伤寒热病后患目、混睛外障、睑生风粟、风牵睑出、偶被物撞破、天行赤眼后忽生翳、胎风赤烂、暴风客热、睑硬睛痛、眼赤膜下垂、眼痛如针刺”等12 种病症。《圣济总录》[18]中又增加了“目赤肿硬、泪出难开……渐生翳膜”“目忽然赤涩”“目赤兼黑睛中忽从下向上生黄气痛者”等病。《银海精微》[20]述其用法亦多，“胞肉胶凝、硬睑硬睛、睑生偷针、睑停淤血”“需翻转睑皮镰去瘀血”。对“风眩赤眼”“宜先镰后火烙”，此外还可治“逆顺生翳”“胞肉生疮”。

2.4 烙

实际是熨法的发展，故古人云：“熨法所不能去者，又宜烙之”。最早见于《外台秘要》[9]对胬肉的治疗，且指出：“有令人割之，三复生，不如灼之良”。《秘传眼科龙木论》[15]还有“以铜筋烧烙睛明穴、点眼止泪散”以治“冲风泪出”的记载。用平头针“烧赤当翳中烙之……若烙后翳已破，即少敷除翳药以治热病后“风热上冲生翳”，是其另一用途[18]。《银海精微》[20]也指出，对“风牵出睑”可“翻转眼皮烙三五度无妨，至皮转为度”。对“胞肉胶凝、胞肉生疮、胞生风栗、风眩赤眼”也都可用烙法，具体步骤也有详论。

同时古人亦注意到新生血管对翳障的影响“如障属血分，割如再长，务火烙以断始平”[22]。对“眼赤膜下垂”“红障血分之病，割去者必须烙定，否则不久复生”[23]。

2.5 三棱针

作为点刺放血的工具，《兰室秘藏》[27]最早明确还可用于眼科手术，对“眼生倒睫拳毛”可“用手攀出睑向外，速以三棱针出血……以左手爪甲迎其针立愈”对“目眶岁久湿烂”可刺目眶外以泻湿热”。此前还有记载对“胞生痰核”可针破，念去物，状如厚脓或桃李胶，去之眼差[11]。对“针眼”“亦可针破捏去之”[14]，术中所用虽未明确是三棱针，但分析应是类似器械。

2.6 小锋针

因其小巧，操作方便，为其他器械所不及。《银海精微》[20]讲此法，既可放血，又可放恶水。能治“烂炫风、突起睛高、鸡冠蚬肉、肝风目暗目痛”。也可“逐个穿破”“如珠黑翳”，还可“挑断赤脉以治大毗赤脉传睛”。对“蟹睛疼痛”“旋螺尖起”在“瞳人中央针入半分，放出恶水”的方法，可以说是前房穿刺术的最早记载。另外，还可用其治“粟子疾”，此法至今仍在应用。

2.7 夹

最早见于《银海精微》[20]对“拳毛倒睫”的治疗，且指出“其夹不可高大，只在重睑上，仔细看其睫毛，转又平正，方可著力扯紧”。对“两睑粘睛”“黄膜下垂”亦可“夹些眼皮，使露黑睛”。其后，《审视瑶函》也有类似记载[1]。

2.8 剪

最早亦见于《银海精微》[20]对“鸡冠蚬肉”的治疗，且指出“剪后宜烙”。对“黄膜下垂”“厚者亦宜剪”。

2.9 挑

往往与割剪等法合用，如治胬肉，常用此法将其“针挑担定”以便割剪[1]。《银海精微》[20]还指出“鸡冠蚬肉”“新发小者，宜挑不宜烙”。

2.10 其他

主要用于对“飞尘入目”“飞丝入目”的治疗，有用“棉裹箸”[18]。有用“新笔蘸水”[11]，“新笔蘸墨”[23]，使物“轻轻拭去”，或用“羊鹿筋擘之……内筋口中熟嚼擘眼内著瞳子睑上以手当睑上轻挼之”[28]，或“以丝缠耳环脚”，以“丝线绕铜匙脚”撚拔出异物[20]。用“桑白皮一片新者……粘之”，也是一种方法[14]，若异物嵌顿可用“磨人指甲”“竹鼠齿”等剔拔[22]。用镊子“摘去目睫”，《医方类聚》提示最早见于《寿域神方》[11]，《张氏医通》对此亦有记载，至今仍不失为治倒睫的有效措施。

此外，对“胞肉生疮”用“鸽翎刷洗有疮处”[20]。对“麦芒入眼”，以“新布覆眼内将蛴螬从布上摩之”[8]的方法也有记载。

上述各法初起多为单用，渐有两法或多法合用，技巧也在提高。

3 金针拨内障术的沿革

金针拨障在中医眼科手术学中占有重要地位和比重，历代医家通过实践在对其系统深入的研究中，不论从诊断、手法，还是术后调护都逐渐形成了一套完整的理论和经验。

3.1 术前诊断

本病形候甚多，好恶非一，必须洞明形状，细察根源，穷其是非，这对手术成败、判断预后至关重要，故《外台秘要》[9]明确指出手术应选“虽不辨物，犹知明暗三光，知昼知夜”的患者。《秘传眼科龙木论》[15]具体提出，除圆翳内障外尚有“胎患内障”等8 种类型可针拨，但患者都需要“瞳仁端正，阳看则小、阴看则大”，其后，有人进一步提出患者应“目无赤痛，左右并无头风”“年未过六十，过六十而矍铄”[22]。

3.2 术前准备

《医方类聚》[11]引《龙树菩萨眼论》指出，术前须“识辨浮沉冰滑，要知看翳老嫩，用针粗细”。还应根据“冷热虚实给服药物，直须四体平调，始可行法耳”要求术者“断除昏乱，安心定意”，在“天气晴朗、风净明朗”之日进行。医者需“凝神澄虑、慎勿胆怯手颤”[23]。

用新汲井水“频频于眼上连眉棱骨淋洗，……冷定睛珠为度，然后用针，庶几随手而下，并不黏滞矣”[1]，这种起到局部麻醉作用的方法，是古人对手术学重要的贡献。

3.3 手术要领

手术切口一般在“风轮与外眦相半正中插入”但须“手准力完，一针即进，切勿挠动”[23]。要求左眼手术，医生用右手操作，右眼手术，医生用左手操作，如不习惯可用右手从左眼鼻侧进针，《张氏医通》称“过梁针”。

对手术过程的论述，上溯《外台秘要》下及《张氏医通》都有记载，尤以《目经大成》[22]详尽，称金针拨障八法：“审机、点睛、射复、探骊、扰海、卷帘、圆镜、完壁”，而且特别强调，“射复、探骊、扰海”即进针和拨障的操作难度。

根据情况不同，手术时大多是将白内障完整拨下，“免触凝脂破不明”，以免引起并发症而致失明。二是有意将其刺破，如对“有似水银珠子旋，针拨虽然随手落，拟抽针时却归源”的“滑翳内障”可“缩针穿破”[15]。

3.4 器械选择

《医方类聚》[11]引《龙树菩萨眼论》指出：“老翳障用小针亦得，如薄嫩必人（大）针”，所谓“老翳细针粗薄嫩，针形不可一般般”的经验之谈，至今仍受到临症重视，《银海精微》[20]提出切口用“锋针”，拨障用“天字针”，这种将内、外眼所用器械分开的做法是一大进步。此后医家也注意到这一问题。

3.5 术中并发症

古人一是注意了出血，指出“有血莫针需住手，裹封如旧再开看”[15]，二是注意到“误犯黄精岂等闲”，即保护虹膜的重要性[22]。三是指出拨后“障久复上者，再针亦可”[22]。

从明代起，对金针质量、打造、消毒、收藏，术者的培训等，不少医籍都有论述。

4 手术禁忌症

手术“虽有拨乱反正之功，乃乘险救危之法，亦不得已而用之”，故“必须症候明而部分当”[1]。

从部位上讲，《医方类聚》[11]引《龙树菩萨眼论》提出：“瞳人极薄，不禁苦掣”，对此《圣济总录》亦有同样论述。《证治准绳》[21]总结性地指出“如灼先须识定何处皮肉筋脉浮浅……如针……岁月已足，气血定者可与之……而大眦一块红肉乃血之英，心之华也，若误割之则目盲……风轮之浅者若误割之，则珠破而目损……在气分之白者不须用烙，凡针烙皆不可犯及乌珠”。其后，《审视瑶函》《目经大成》等书中亦有类似记载。古人对角膜、泪阜等部位结构特点的这些深刻认识，的确难能可贵。

从病种上讲，不宜施术的外障病有：《医方类聚》[11]引《龙树菩萨眼论》提出的“天行赤眼”“劳热眼”“神祟眼”外伤所致“带断睛破”。《秘传眼科龙木论》[15]49种外障的10种病症。《银海精微》中的“暴露赤眼生翳”“伤寒后外障”“室女逆经”而致“乌珠上起如胬肉”“黑翳如珠”“玉翳浮满”胬肉乍发。以及《目经大成》提出的“流金凌木等”。

内障病中，《秘传眼科龙木论》[15]指出“五风变内障”“雷头风内障”不宜针拨，否则只会“翳落非明目却伤”。对外伤性白内障，单纯因“惊振”所致可针拨，病情复杂的不宜手术。即使是圆翳内障“其翳黄如澄、红如朱、清如水晶、昏暗如羊眼，绿如猫眼”“翳坚如石者，沉泊黄精者，韧如皮膜……睛珠病皱不胜力者，通精沉陷针难转拨者”也不宜针拨[22]，《张氏医通》[23]进一步指出：“凡翳不拘何色，但有棱角，翳状破散，中心沉重者”“其翳尚嫩，目珠软塌者”也不可轻用金针。

这些真知灼见，至今对临床仍有指导意义。

5 术后调护

这也是手术成功的关键，否则“虽有今日之功，恐为后日之害也”。

5.1 精神调护

《医方类聚》[11]指出，金针拨内障术后“绵封七日仰卧不得转动，人常看，勿高声叫唤、觅物，欲大小便，人缓缓扶起，勿令痛（患）人用力，从开了一月，不得洗面……不得当风视日及房事”“七日后开封……看物只可时时一开，二七日后始可全除封耳。”后世医家也指出患者宜“高枕仰卧”“要戒色欲恼怒，冲日冒风辛苦劳碌”。即使“三日启封虽见物，花明水动勿多言”，否则“纵不伤生翳却翻”[22]。一般钩割镰洗后亦应注意将息忌房事。

5.2 饮食调护

无论内障、外障，术后都“禁食鱼腥、煎炒、酒、面、鸡鹅、马、猪头、犬肉，葱蒜、韭芥、胡椒等物”[1]，若是针拨内障术后还应“七朝豉粥温温服，震着牙关事非宜”“一月之内宜美味调摄，毒物禁食”[23]。

5.3 术后用药

早在《外台秘要》[9]中就强调这一问题的重要，指出针拨内障后“宜服大黄丸，不宜大泻”，对术后呕吐、咳嗽，历代医家都给予了重视“若吐石（不）止，可以白梅含咽之，欲如吐即予食白梅咽汁，盛（吐逆盛）即难止，诸药必须予备之”[11]，“针后略有咳嗽，难用黄芪者，以生脉散代之，若形白气虚者大剂人参补之，肥盛痰湿者，六君子加归芍以调之”[23]。具体服药法《圣济总录》《审视瑶函》记载尤详，针拨术后，如眼痛可用“生艾或干艾同生葱共捣，铜锅内炒热外敷”[1]，这些方法不少都有继续推广的价值。

6 小结

中医眼科手术历史悠久，与西医在同一时期就都有了文献记录[10]，虽然仅涉及外眼病和眼前节病的治疗，但不论从理论认识，还是治疗操作都积累了丰富而系统的经验，中医眼科治疗学中应赋予其重要地位。特别是在术前、术后用药，以及术后调理方面所积累的许多真知灼见更是西医学无法比拟的。临床实践证明，在中医理论指导下，结合眼部的微观检查，中医方药适时在围手术期的介入，对提高一些眼病疗效，能起到很好的作用。这也是如今重申中医眼科手术学术贡献的现实意义。因篇幅所限，所述难以概全，权作引玉之石。