亚甲蓝与双氧水混合液在手指钝性离断伤微创再植术中的应用

徐培章，陈宇华，徐梦虎，陆广旭

（1.武警第二机动总队医院 外一科，江苏 无锡 214035；2.武警第二机动总队机动第八支队卫生队，云南 蒙自 661199）

近年来，随着我国工农业现代化建设进程，手指钝性离断伤呈逐年增多趋势，断指再植术是治疗该疾病的最有效方法。在显微镜下，如何快速精准清创，缩短手术时间，减少医源性损伤，有利于断指再植成活及手功能满意恢复成为手外科医师面临的重要课题。2014年7月-2020年12月，我院收治单一手指钝性完全离断伤再植手术患者52例，采用亚甲蓝与双氧水混合液湿敷断指创面，坏死组织快速染色，在显微镜下精准清创坏死组织，特别对于术中即将吻合的动静脉血管断端的内膜坏死组织及离断的神经坏死组织清除更加精准，可缩短手术时间，减少医源性损伤，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男31例，女21例；平均年龄（34±1.56）岁。受伤时间 2～8 h，平均（5±1.5）h。受伤原因：器械离断伤30例，挤轧离断伤22例。其中12例断指合并相邻手指不同程度的（非离断）损伤，无其他合并伤。平素体健，无基础疾病。受伤部位：拇指10例，示指17例，中指13例，环指7例，小指5例。

1.2 术前准备

患者术前完善相关检查。创面碘伏消毒，局部包扎，对症镇痛；离断部分指体无菌纱布包裹，置密封塑料袋内，送手术室专用冰箱内（0℃～4℃）暂时冷藏保存，注意记录存放时间。术前常规抗感染（含破伤风抗毒素）、抗凝血、抗痉挛、防休克等治疗，尽力缩短断指再植术前准备时间。

1.3 手术方法

所有患者均在臂丛神经阻滞麻醉下实施断指再植手术。患侧上臂上充气式止血带。手术全程术野使用肝素盐水保持湿润。先取出冰箱冷藏的断指（手术室内复温），碘伏消毒离断手指。患者上臂外展放置手术平台，常规碘伏消毒，铺巾，用生理盐水、双氧水反复冲洗断指创面，清除异物、碎皮屑、碎骨片等组织。配置1%亚甲蓝注射液（江苏济川制药有限公司生产）和3%双氧水各2 mL（现用现配），用小块纱布蘸亚甲蓝混合液湿敷断指（双侧）创面，约1 min后用生理盐水冲洗。湿纱布蘸干创面，在双人双目20倍显微镜（ASOM-4＜A类配置＞，四川成都科奥达光电技术有限公司）下，仔细清创断指创面已被亚甲蓝蓝染的组织，尤其待吻接的动静脉血管断端的损伤内膜、神经、肌腱等已被蓝染组织。对退缩的血管、神经及肌腱给予必要的组织切开，寻找其断端，精准清创，并用缝线标记。根据断端动静脉血管损伤缺失情况，在动静脉血管无张力下端-端吻合，适当短缩部分指骨，骨折复位，牢靠固定。

术中常见两种情况：⑴断指创面累及指间关节者，若指关节损伤轻微，使用4/0可吸收线缝合修复关节面、关节囊等组织；若关节毁损严重，关节软骨缺失，应行指间关节融合术；⑵未伤及指间关节者，根据骨折情况，骨折复位，克氏针固定。根据肌腱标记，先修复指背伸肌腱，采用Bunnell缝合法或双十字缝合法缝合，再修复指长屈肌腱，其断端用细可吸收线加固缝合，指短屈肌腱可不缝合。根据动静脉血管标记，使用血管吻合钳夹闭并靠拢血管断端，修剪断端血管外膜1～2 mm，显露血管内膜，采用两定点缝合法（或三定点缝合法）进行端-端吻合动静脉。先吻合动脉，再吻合静脉，血管吻合成功后，断指指腹逐渐饱满，色泽逐渐红润，甲床毛细血管充盈趋于正常。根据术中需要，适时放松和束紧止血带（或橡皮筋），便于寻找、判定再植血管、查看吻合口有否出血等情况，并予以处置。因离断手指，最初清创时，已清除被亚甲蓝染色组织，因为手术进程无法避免其缺血组织迟发性坏死（尤其创伤波及的炎症组织等），常需二次染色，二次清创，清除坏死组织，以提高再植术后的成活率。对于动静脉血管断端口径大小不一致者，给予远侧端血管口修剪扩大的方法，以满足其端-端吻合。若断端血管缺失较长，可行自体静脉移植来修复静脉和动脉缺损。使用12/0神经缝合线精准缝合神经断端相对应的束膜和神经外膜。神经缝合：断端应处在自然伸缩状态，没有旋转移位，断面处理整齐，没有重叠的缝合。断裂的神经尽可能一期缝合，若神经有缺损应行神经移位术；若神经缺失长度大于2 cm，给予自体神经移植术。随着手术进程，断指指腹恢复饱满，色泽红润，甲床毛细血管充盈正常，可用丝线间断缝合皮下组织及皮肤。缝合注意保护已吻合的动静脉血管。放置细引流片，皮缘缝合松紧适宜。术毕，手部包扎，指端外露，便于观察血液循环情况。手腕、前臂休息位背侧半管石膏托固定，防止意外碰触患指。

1.4 术后处理

术后给予常规预防血管痉挛、抗凝血、抗感染等药物治疗。注意局部手指使用侧灯保温。常规绝对卧床休息3～5 d，严禁吸烟。术后低流量吸氧3～7 d，严密观察患指血液循环情况，若出现血管危象，及时处置，必要时手术探查。6周后复查DR片，根据骨折骨痂生长、骨折愈合情况，适时拆除克氏针。骨折固定期间，鼓励并指导患者积极被动、主动活动手指关节。重视患者心理疏导，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心，并在医护人员的帮助下让患者定时、定量完成断指触觉及温度觉感知训练活动，并做好记录，以便观察断指感觉、活动功能恢复情况。

2 结果

患者术后随访1～6个月，均未出现伤口感染情况。术后1周内，应密切观察，若出现血管危象，及时处置。血管危象判定标准[1]：⑴静脉危象：指体颜色发紫，指温下降，指腹张力增高，毛细血管充盈时间延长；⑵动脉危象：指体颜色苍白，指温下降（＜正常值4℃～5℃），指腹张力下降，无毛细血管充盈现象。本组术后2例出现动脉血管危象，1例出现静脉血管危象，给予增强联合解痉、抗凝药物治疗，6 h后动、静脉血管危象解除，断指成活，功能恢复满意。本组无断指再植失败患者。术后随访患指感觉、屈伸活动功能恢复情况。两点辨别觉参照英国医学会制定的标准[2]：患者闭目，用分开的双指规对两点皮肤刺激，如有两点感觉，缩短双指规距离，直至患者感觉为一点。本组患者术后感觉恢复为：优35例，良14例，可3例；总体满意度为94.2%。术后6个月的指关节活动度，参照TAM标准[3]：可：关节活动度恢复原有的30%；良：关节活动度恢复原有的40%；优：关节活动度恢复原有的60%。本组患者优30例，良18例，可4例，手指关节活动度恢复总体优良率为92.3%。

典型病例：患者 男，26岁，右手拇指远节挤轧离断伤5 h。给予亚甲蓝与双氧水混合液创面染色，清创后再行断指再植手术治疗。术后14 d拆线，断指再植成活，形态、功能恢复满意（图1-4）。

图1，2 术前创面

图3，4 术后外观

3 讨论

亚甲蓝别称：次甲蓝，美蓝；其分子式为：C16H18ClN3S，分子量：319.86；是一种活体染色剂，碱性染料，能溶于水（溶解度9.5%）和酒精（溶解度6%）。细胞染色质最早是1879年W.Flemming提出的用以描述细胞核中染色后强烈着色的物质。细胞染色体容易被碱性染料染色。正常的活细胞，细胞膜结构完整，能够排斥亚甲蓝，使之不能进入胞内；而丧失活性或细胞膜不完整的细胞，细胞膜的通透性增加，细胞核内染色体可被亚甲蓝染成蓝色。因此借助亚甲蓝染色可以非常简便、快速区分坏死细胞。

3.1 亚甲蓝作用机制

断指再植手术中使用亚甲蓝并不会“污染”术野，显微镜下术野会变得更加清晰，更容易清除坏死组织。双氧水具有杀灭厌氧菌、去腐作用，利于术后创面修复。同时亚甲蓝与双氧水混合液湿敷断指创面，可释放产生适量泡沫，利于亚甲蓝组织间扩散，能充分浸染坏死组织。亚甲蓝本身系氧化剂，低浓度时6-磷酸-葡萄糖脱氢过程中的氢离子经还原型三磷酸吡啶核苷转递给亚甲蓝，使其转变为还原型的白色亚甲蓝，白色亚甲蓝又将氢离子转递给带三价铁的高铁血红蛋白，使其还原为带二价铁的正常血红蛋白，而白色亚甲蓝又被氧化为亚甲蓝。因此1%亚甲蓝溶液与3%双氧水混合液容易使白色亚甲蓝氧化为亚甲蓝，使创面坏死组织明显浸染，从而增加正常组织与病变组织的分辨率，利于清除坏死组织，防止因残留坏死组织而影响愈合，引起继发感染。同时防止清创过多的健康组织，影响创面形态及功能恢复，具有减少医源性损伤，达到微创手术的目的[4-7]。尤其是对即将吻合的动静脉断端及其内膜损伤坏死组织及神经损伤坏死组织的分辨与精准清创，是避免术后继发血栓形成的关键，可降低术后血管危象的发生率，成为提高断指再植成活率及手功能恢复满意度的重要因素之一。

亚甲蓝溶液湿敷断指创面时，不仅能染色坏死组织，同时对断指血管具有改善血管张力作用，有利于动静脉血管吻合。因亚甲蓝作为一氧化氮的抑制剂，能够改善血管的张力，并能提高患者的平均动脉压，其同时也能竞争性结合鸟苷酸环化酶(sGC)，协调改善血管张力[8-9]。亚甲蓝同时具有可逆性抑制神经传导作用，本组患者术后创面疼痛相对较轻。因为亚甲蓝对神经有较强的亲和性，可逆性阻滞神经传导。其作用机理为：亚甲蓝能参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末梢内的酸碱平衡和膜电位，从而影响其兴奋性和神经冲动的传导，因此具有一定止痛作用[10]。

3.2 亚甲蓝应用禁忌证

因术中湿敷亚甲蓝坏死组织染色约1 min后，使用生理盐水反复冲洗，随后清创，其断指创面残留极其微量，尚未发现患者术后断指局部出现烧灼样疼痛（通常局部组织注射使用时易出现[11]）等不良反应。但对于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者应禁用亚甲蓝，这主要是该类患者缺乏将亚甲蓝分解成代谢产物的能力，而引起溶血性贫血[9]。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者临床表现常见有两种：一种称为蚕豆病；一种是药物诱发的溶血性贫血，常见磺胺类、某些消炎止痛药物，如阿司匹林等。因此，对有上述情况的患者（磺胺类、某些消炎止痛等药物过敏史）应禁止使用亚甲蓝。我们主要是利用亚甲蓝的染色作用，其局部使用量少，改善血管张力、神经可逆的阻滞（止痛）作用以及伤口局部的烧灼样疼痛（不良反应）非常有限，其在本组患者治疗中除染色以外其他作用并不明显，而其染色作用还是快捷、高效、安全可靠的。

3.3 断指再植手术注意事项

断指再植手术是一个系统工程，其中的每个环节都非常重要。指骨适当的短缩，良好复位，牢靠固定，肌腱、关节的精准修复（或关节融合），血管精准吻合，术者的微创意识、默契配合等方面对断指再植手术的成功都是非常重要的环节和因素。注意事项：⑴创面的精准清创术，是断指再植手术成功的前提和基础。术前准备，同时应注意断指冷藏，尽力缩短断指热缺血时间；⑵对于血管吻合：一般外径2 mm以下的小血管，多用9/0～11/0无损伤线间断缝合；外径3 mm以上的血管，可用7/0～8/0无损伤针线作间断缝合。定点缝合时，用双针无损伤针线，对准定点，与管壁垂直进针，打结前应轻拉缝线，助手用镊尖适当加压，使血管内膜对合，稍外翻。力争寻找到相对应的血管逐一吻合，或使吻合血管的动、静脉数目一般为1∶（1.5～2）为佳。用自体静脉移植修复动脉缺损，由于动脉压力大，恢复血流后，在动脉压力的影响下，静脉可能促延一定的长度，约为缺失长度的10%～15%，在移植静脉一端的缝合亦已完成，为缝合另一端而修剪血管时，应将此因素考虑在内，以免移植静脉过长，恢复血流后造成血管扭曲[12]；⑶断指远节若损伤严重，动脉血管缺失，采用近端动脉与远端静脉血管吻合术式，即静脉动脉化治疗，同时给予拔甲（或甲缘切口）放血，确保断指成活，已成为临床可行的一种治疗方法；⑷手术全程术野用肝素盐水保持湿润，以防止因显微镜光源热辐射使创面水分蒸发，手术刺激导致血管痉挛、血液凝固、血栓形成等情况发生；⑸治疗全过程应重视患者的心理疏导，树牢战胜病患的信念，积极配合治疗，对提高断指再植成活率，具有十分重要的意义[13]。

3.4 断指再植术及亚甲蓝染色法适应证

断指再植术追求的不只是手指的成活，更重要的是手功能的良好恢复。合并相邻手指损伤者，根据伤情及时给予相应治疗。术前应严格掌握断指再植手术的适应证，对于损毁严重、已严重污染（或感染已腐烂）、热缺血时间较长（超过12 h，非冷藏者）、手指甲根以远末节离断（超出术者能力、医院条件）等情况，不宜再植手术治疗，应实施断指创面的清创、手指短缩手术或其他术式。

亚甲蓝染色法不仅适用于手指钝性完全离断伤再植手术患者（本组研究对象），对于身体任何部位的创伤（有坏死组织的创面）、感染创面（肛瘘等[14]，非本组研究范畴），除上述亚甲蓝使用禁忌证之外，亦可利用其染色，利于清创（或扩创），实现精准清创手术治疗之目的。

综上所述，亚甲蓝与双氧水混合液在手指钝性离断伤再植手术中具有创面染色快捷、高效、安全可靠的作用，有利于快速精准清创，可缩短手术时间，减少医源性损伤，有利于断指再植手术的微创治疗，有利于断指再植成活和手功能的满意恢复，值得在断指再植手术中推广应用。因本组研究病例数量有限，尚需要更进一步的研究予以证明。