股前外侧穿支分叶皮瓣修复足部皮肤软组织缺损

张航，刘亚平，唐林俊，曾福俊，蒋国华，刁杰，刘愉川

（四川现代医院 手外科，四川 成都 610041）

足部在日常生活中受伤几率高，足部创面的覆盖是临床工作难点。随着显微外科的发展，股前外侧穿支游离皮瓣应用逐渐广泛[1-3]。但是如果足背皮肤缺损较宽大时，大腿供区需要植皮修复。2019年9月-2021年9月，我们应用股前外侧穿支分叶皮瓣修复足部较宽大面积及相邻两个皮肤缺损8例，治疗效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共8例，男5例，女3例；年龄18～59岁，平均40.5岁。致伤原因：压砸伤5例，交通事故伤3例。8例均为足部损伤，创面均伴有肌腱、骨质等深层组织外露，待局部无红肿、无明显感染迹象择期手术。手术时间为伤后7～19 d，平均10 d。足背缺损面积：9.0 cm×9.0 cm～15.0 cm×12.0 cm，单叶皮瓣分别切取面积：4.0 cm×8.0 cm～6.5 cm×15.5 cm，双叶合并覆盖创面。

1.2 手术方法

创面准备：8例均于入院时急诊行彻底清创，一期修复血管、神经、肌腱并处理骨折，伴有撕脱皮肤予以修薄回植，皮肤缺损处用骨水泥或VSD覆盖1周，待足背皮肤软组织坏死界限清晰后二期行皮瓣手术。患者取仰卧位在腰硬联合麻醉下，彻底清除创面污染及失活组织，修剪创缘约2.0 mm。创面彻底止血，样布测量创面大小和形状。足踝背部切开3.0～4.0 cm，分离皮下组织找出足背动脉及其伴行静脉或胫前动脉及其伴行静脉和大隐静脉，测量血管蒂至创面距离。4例足趾伸肌腱缺损，测量缺损长度，标记远近断端。

皮瓣设计及切取：术前行双下肢CTA及血管彩超定位股前外侧穿支点。将样布纵向从中间分叶，在大腿以穿支点为参考纵向设计股前外侧穿支分叶皮瓣。沿皮瓣外缘切开直达阔筋膜，切开阔筋膜并将筋膜边缘与皮瓣固定数针，向内侧掀开寻找穿支。确认2～3支穿支与术前标记核对后，上下调整皮瓣设计确保分叶皮瓣分别携带1～2支穿支。然后沿皮瓣内侧缘切开皮肤直达阔筋膜下，沿股直肌与股外侧肌间隙牵开，显露出旋股外侧动脉，逆行解剖分叶皮瓣穿支直至确认在旋股外侧动脉各自的起源，完全游离皮瓣仅剩血管蒂部，观察皮瓣血运良好，并再次确认有搏动的1～2支穿支分别进入分叶皮瓣。本组8例中5例为穿支共干型，其中4例为穿支均起源于降支型，另1例穿支均由斜支发出分别进入分叶皮瓣；其余3例穿支不共干，有2例为分叶皮瓣穿支，分别起源于斜支和降支（斜支与降支共干由旋股外侧动脉发出），1例为穿支分别起源于横支及斜支（横支与斜支共干由旋股外侧动脉发出）。将皮瓣自设计线中央切开，观察分叶皮瓣血运正常。4例足趾伸肌腱缺损者，根据缺损长度切取适量阔筋膜游离移植修复足趾伸肌腱，并调整合适张力。然后断下分叶皮瓣旋转拼接游离移植于足部宽大创面或相邻两个创面，将皮瓣与创缘周围简单固定数针，显微镜下旋股外侧动静脉与足背（胫前）动脉及其静脉端端吻合，通血成功后，缝合皮瓣，放置引流管1根。大腿供区逐层拉拢闭合，放置引流片2～3枚。

术中切取穿支情况：本组8例术前标记18支皮穿支，术中发现24支，其中降支发出12支，斜支发出8支，横支发出4支。肌间隔穿支6支，肌肉穿支18支。

术后常规使用抗凝血、抗感染及对症治疗，术后3 d用异丙嗪50 mg+氯丙嗪50 mg注射液肌注，每12小时一次，予镇静止痛。保持室温于25℃左右，术后严密观察皮瓣血供，及时发现并处理血管危象[4]。术后2周拆线。

2 结果

本组8例16块皮瓣，皮瓣大小：4.0 cm×8.0 cm～6.5 cm×15.5 cm。其中6例12块皮瓣伤口一期愈合，2例伤口皮下感染经换药愈合。8例16块皮瓣术后未发生血管危象，顺利成活。大腿供区创面均一期愈合。3例因皮瓣臃肿于术后3～4个月行皮瓣修薄术。8例获随访5～24个月，平均12个月，根据足踝AOFAS评分标准[4]，足踝功能优4例，良4例。皮瓣质地柔软，皮瓣恢复保护性感觉。所有大腿供区遗留线性瘢痕，无明显增生。

典型病例：患者 女，18岁，交通事故伤致左足部皮肤软组织撕脱、畸形疼痛6 h急诊入院。查体：左足背、足跟皮肤软组织从跖跗关节水平以远全层逆向撕脱，仅腓侧足底及足跟部分皮肤相连，撕脱皮肤毛细血管反应差，创面可见跖跗关节及第1、2趾间关节开放脱位。急诊清创，行跖跗关节及趾间关节复位内固定术，撕脱皮肤回植，骨水泥覆盖剩余足背皮肤缺损。术后15 d坏死界限清晰，再次清创后，予股前外侧分叶游离皮瓣修复。术后5个月随访足部皮瓣成活良好，大腿供区遗留线性瘢痕(图1-7)。

图1，2 术前足背创面

图3 术中分叶皮瓣设计

图4 皮瓣切取

图5，6 术后受供区外观

图7 术后5个月随访

3 讨论

旋股外侧动脉发出升支、横支、降支，均可发出皮肤穿支供应皮瓣供区。2009年Wong等[5]发现降支与横支之间的皮支存在比例高达35%，称之为“斜支”。2017年孙雪等[6]研究的股前外侧区域降支与斜支供血，将出现斜支情况分为降支主干型（76%）、斜支主干型(14%)，其余为均匀分布型。以此可作为在股前外侧血管体区切取2个或2个以上穿支皮瓣，并设计分叶皮瓣的解剖学基础。本组8例术中解剖皮穿支后，5例通过降支或斜支共干切取相对容易，3例穿支不共干病例经向近端解剖至降支与斜支、降支与横支共干的旋股外侧动脉解决。这样解剖需要更靠近端，切取较长蒂部方便游离移植，只吻合一套血管蒂重建两个或多个穿支血液循环[7]。但临床中此区域穿支变异较大，行分叶皮瓣术时有穿支细小、不共干等情况发生，可通过内增压、外增压等技术解决。柳志锦等[8]提出保留分叶皮瓣之间部分筋膜结合内增压技术取得良好效果，是一种可行的方法。

运用股前外侧穿支分叶皮瓣修复足背软组织缺损较其他类型皮瓣有如下优点：⑴旋股外侧动脉降支血管蒂长，解剖恒定，血管粗大方便吻合，血管蒂有恒定的两条伴行静脉可供吻合，利于皮瓣静脉回流[9]；⑵旋股外侧动脉穿支血管一般至少有两根较粗大穿支可供用来设计分叶皮瓣，皮瓣分叶属于股前外侧皮瓣特殊形式，牺牲一个供区、吻合一组血管可修复宽大创面或相邻两个创面[10]；⑶股前外皮瓣质地柔软、耐磨；⑷大腿供区可直接拉拢闭合，避免植皮，降低供区损害，减少瘢痕增生，患者更易接受，还可切取阔筋膜移植重建足背趾伸肌腱[11]。缺点：分叶穿支解剖并不恒定，解剖有一定难度；皮瓣一期修薄要求显微技术更高，有坏死的风险[12]，故本组病例仅修整皮瓣边缘脂肪组织，术后皮瓣略显臃肿，部分患者因穿鞋困难后期需行皮瓣修薄术，大腿供区术后仍然遗留少许瘢痕。

手术注意事项：股前外侧穿支来源变异较多，术前精准穿支定位有利于皮瓣设计及提高成活率。术前穿支定位彩色多普勒具有无创、简单方便、小巧便携、费用低、灵敏度高等优点，三维CT血管造影能够显示穿支走行、大小、分布。芮永军等[13]对比了几种目前常规定位方法，证实将彩色多普勒及CTA相结合定位股前外侧穿支较为理想。根据术前定位设计皮瓣，术中切开对照，及时上下调整皮瓣设计。若遇到两分叶穿支不共干或细小等情况，采用内增压、保留共干穿支、保留分叶皮瓣之间深筋膜等方法保证皮瓣血供[8]。