股前外侧游离皮瓣修复手、腕、足踝等创面32例

刘仁甫，韩俊，周晓祥，王东平，张孟，邵剑飞，徐为民，孔薛生

（东台市中医院 手足外科，江苏 东台 224200）

自80年代始股前外侧游离皮瓣修复技术已得到广泛的普及和应用[1]。我院手足显微外科2019年6月-2022年6月使用股前外侧游离皮瓣修复手、腕、足踝等处软组织缺损创面共32例，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男25例，女7例；年龄19～74岁，平均46.6岁。手腕部13例，足踝部19例。均取股前外侧游离皮瓣修复。皮瓣切取面积：17.0 cm×12.0 cm～8.0 cm×6.0 cm，平均 14.3 cm×9.2 cm。

1.2 手术方法

术前准备：股前外侧皮瓣解剖以寻找穿支血管最为关键[2]。我们主张术前做好影像学定位，应用彩色多谱勒、超声血流仪、CTA等，尽可能标注好穿支血管的入皮点、穿支血管的走行及其跟原血管的关系。如果有多个入皮点，需要进一步了解其共干情况，同时还需在皮瓣供区的外上、内上、外下方肌间隙寻找到皮肤穿支并标注，为后续接力皮瓣做准备。

创面处理：首先强调创面清创必须彻底。长时间骨质外露的，以咬骨钳去除表面失活的骨组织[3]，直至局部有活跃出血。腱鞘已腐烂，活力不可靠的变性肌腱也必须一期切除。以往我们曾在彻底清创后，一期做肌腱移植、皮瓣修补，因游离肌腱坏死液化，炎症波及血管蒂而致整个皮瓣坏死，教训深刻。确因肌腱缺损需要功能重建的，我们主张待皮瓣成活3个月以后，二期做肌腱移植或转位。

皮瓣设计与切取：麻醉成功后取平卧位，按照股前外侧游离皮瓣常规点、线、面设计，放置布样，由内向外解剖皮瓣。首先从皮瓣布样内侧纵行切开，切口以接近股直肌前正中线为宜，如果皮瓣较大，切口可适当偏内，如果皮瓣较小，皮肤和浅筋膜层切开后，深筋膜切口可沿布样向周边扩大2.0 cm范围，更能减少穿支血管未包含在皮瓣内的风险。一般术前经CTA作穿支定位者术中按定位寻找皮瓣穿支不会有困难，如果术前经多普勒或超生血流仪定位，术中未能在定位区发现穿支，我们常规按以下方法寻找：首先在布样内侧做纵切口，于深筋膜下潜行分离并掀起，原定位处不能发现穿支的，切口向下延长2.0～5.0 cm，向下方寻找。

深筋膜解剖与处理：从皮瓣内侧纵行切开深筋膜后，在其深处向外侧寻找血管穿支，并逐步掀起，找到穿支后，在穿支血管周围切取约2.0 cm×2.0 cm的深筋膜作为血管袖，由此向外的皮瓣解剖均在深筋膜浅面进行，同时注意保护深筋膜表面的血管网。内侧深筋膜顺轴心血管走行方向打开，待血管蒂解剖完成后，原位缝回，血管袖局部小缺损区直接缝合，这样保留了深筋膜的完整性，有利于局部肌肉组织的保护，防止肌疝形成。深筋膜表面血管网完好，游离植皮血供可靠，制成的皮瓣也更薄。

受区血流重建：皮瓣游离后移植至受区，与受区邻近的血管做一动一静或一动两静吻合。注意皮瓣止血，皮瓣下放置引流。术后常规抗炎、抗凝、抗血管痉挛等治疗。

2 结果

本组32例皮瓣全部成活，其中1例大腿接力皮瓣远端边缘少许皮肤坏死，经扩创二期缝合后愈合；2例面积较大的皮瓣远端边缘发绀，经拆线、局部按摩等处理，局部血运恢复。

典型病例：患者男，74岁，右手毁损伤致2-5指缺失，手背部软组织缺损，残指端及手背残留面积约15.0 cm×10.0 cm的创面，指骨、肌腱外露。经一期清创，VSD封闭引流，二期手术，设计右大腿股前外侧游离皮瓣修复右手创面，大腿供区以接力皮瓣覆盖，皮瓣愈合良好(图1-6)。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣切取完成

图5 大腿创面接力皮瓣修复术后

图6 皮瓣修复手部创面

3 讨论

3.1 手术注意事项

详细询问病史，重视术前股部供区“望触动量”等物理检查和影像检查，选择合适的手术指征是手术成功的前提。股前外侧游离皮瓣携带了管径粗大、行程长、走行直的轴心血管，对合并尺、桡动脉缺损的上肢创面或胫前、胫后动脉缺损的下肢创面，在修复创面同时也修复了轴心血管，此为绝对手术指征[4-5]；而单纯以修复为目的的股前外侧游离皮瓣的移植只能作为相对指征。近年来有逐步被髂腹股沟皮瓣、下腹区皮瓣等以躯干部为供区的皮瓣取代的趋势[6]。

对股部供区脂肪组织较厚的，我们采取一期皮瓣修薄处理[7]。浅筋膜有两种脂肪颗粒，浅表处为小脂肪颗粒，呈网状排列，深处为大脂肪颗粒呈板状排列[8]。在大小脂肪颗粒间解剖皮瓣，能够获得理想的厚度，而且被公认为一种安全可靠的方法[9-10]。对肥厚臃肿的皮瓣，除保留直径2.0 cm的脂肪袖外，一期沿大小脂肪颗粒间隙解剖，可获得理想厚度的皮瓣[11]。需要特别强调的是皮瓣解剖过程中，必须以双极电凝彻底止血[12]。

股部供区大面积游离植皮后期局部瘢痕增生，组织弹性较差，可导致局部明显不适。我们主张直接缝合或以接力皮瓣修复供区。创面较宽不能直接缝合者，术前如CTA发现两处皮肤穿支在旋股外侧动脉降支上共干的，需将两处同时标注好，并设计成两块狭长的一蒂双叶KISS皮瓣，供区直接缝合；不能直接缝合的原则上以接力皮瓣修复，但必须保证接力皮瓣的血供。本组中有4例为方便接力皮瓣解剖区直接缝合，而限制了该皮瓣的宽度，在修复股部创面时，因高张力缝合而导致局部血供不良，在充分松开缝线后血供得以恢复。不能一期满意缝合的我们预留几针跨度较大的缝线，待一周后皮瓣颜色转淡，稍微修刮皮瓣边缘后打结，该处缝线在术后2～3周拆除。

3.2 手术优缺点

股前外侧游离皮瓣穿支血管恒定，轴心血管管径粗大，血管蒂长，血流动力可靠，易于解剖，适宜修复手、腕、足踝等四肢创面，尤其适合骨、关节、肌腱暴露的创面修复。皮瓣质地柔软、弹性良好，移植后能够很好地保护关节功能，有效地避免游离皮片移植后瘢痕挛缩导致的功能障碍。

综上所述，游离皮瓣移植对手术医生技术要求较高，术者需要有扎实的显微外科基础和熟练的操作技能；术后注意受区的制动、保暖，密切观察皮瓣血运等围手术期护理同样重要；血管吻合后血栓形成的风险不可避免，儿童在游离皮瓣移植术后，多难以做到绝对卧床休息，60岁以上的老人，高血压、糖尿病病史、高凝状态的患者，术后血管危象的风险系数明显增大，选择该类手术尤需谨慎[13]。