WALANT技术在手部狭窄性腱鞘炎手术中的应用

王爽，戚仁竞，袁超群，顾加祥

（1.扬州大学，江苏 扬州 225009；2.扬州大学临床医学院 手足外科，江苏 扬州 225001）

腱鞘炎是手外科常见疾病，腱鞘切开手术通常在传统的局部浸润麻醉下或臂丛神经阻滞麻醉下进行，为避免术区出血，需在止血带辅助下进行。部分患者因不能耐受止血带带来的疼痛不适，术中配合差，不利于手术顺利进行。“完全清醒”（Wide-awake）技术，又称“完全清醒无止血带局部麻醉（WALANT）”技术，是一种新型麻醉技术，术中患者完全清醒，无需止血带，已在国内外广泛应用[1]。我科自2018年6月-2020年6月在该技术下对20例手部腱鞘炎患者进行手术，取得了良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男1例，女19例；年龄49～56岁，平均52.2岁；病程5个月～3年，平均15.7个月；指别：拇指16例，示指1例，中指1例，环指2例。均为指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，保守治疗无效或反复发作，所有患者无手术禁忌证。

1.2 局部麻醉药配置及操作

将利多卡因(20 mg/mL)5.0 mL、注射用生理盐水5.0 mL、盐酸肾上腺素(1 mg/mL)0.1 mL配置成1∶100 000肾上腺素的利多卡因混合液，即为麻醉用药。使用1 mL注射器在患指掌指关节掌侧中点局部浸润麻醉，麻醉用药量0.4～0.6 mL。

1.3 手术过程

麻醉完成后，取平卧位，上肢外展90°于手术台，常规消毒，铺巾。于患指掌指关节掌横纹处做长约1.0 cm横行切口，切开皮肤及皮下软组织，分离并保护双侧指神经，显露A1滑车，见鞘管增厚，卡压屈肌腱，切开并切除增厚的腱鞘，松解肌腱，嘱患者主动屈伸患指，确认患指活动良好，无弹响，清点纱布、器械无误后缝合手术切口，包扎（图1-3）。

图1 麻醉后局部皮肤开始变苍白

图2 术中止血效果满意

图3 术后切口周围皮色苍白

1.4 术中和术后评估

术中评估术区出血量及手指主动活动情况，用视觉模拟评分法（VAS）评估术前、术中、术后24 h疼痛感。术后24 h观察切口周围皮肤有无坏死及询问患者是否出现麻醉不良反应，如头晕、头痛等；术后2周拆线时观察麻醉及手术区域皮肤供血及伤口愈合情况；术后随访腱鞘炎有无复发。

2 结果

术中止血效果满意，术野清晰，仅有少量的伤口渗血，未出现因止血效果不佳而加用止血带的情况。手术均在15 min内完成，麻醉效果满意，患者无疼痛，能配合术者主动屈伸手指，能与医务人员无障碍沟通交流。术中患者未诉有心跳加速等不适。

局部麻醉过程中，患者仅在第一针刺入皮肤时感到不同程度疼痛，VAS评分2～3分，后续局麻操作稍有肿胀感但无疼痛。术中患者无疼痛，VAS评分0分。术后患者疼痛程度较轻，VAS评分1～2分。

术后24 h内患者生命体征平稳，未出现头晕、头痛、恶心、呕吐等麻醉不良反应，患者对麻醉及手术过程满意。术后20例伤口均甲级愈合，未出现术区皮肤坏死情况。随访3～6个月，平均4.5个月，未见腱鞘炎复发病例。

3 讨论

在传统的局部浸润麻醉和臂丛神经阻滞麻醉下行腱鞘切开手术，需在上臂止血带辅助下进行。2014年汤锦波[2]首先在国内介绍了WALANT技术，即通过将麻醉药与肾上腺素配比成混合液，注射到手术区域以获得麻醉和收缩血管的作用。该技术下患者处于完全清醒状态，无需止血带，手术区域无明显出血，术野清晰。该技术自推广以来，被广泛应用于腕管松解、指或掌骨骨折内固定、神经或肌腱修复、肌腱转移、腱鞘囊肿、狭窄性腱鞘炎等手术中[3-7]。相比在臂丛神经阻滞或局部麻醉联合止血带控制下操作的传统手术方式，不仅节省了患者医疗费用，也避免了止血带带来的痛苦，获得满意的临床疗效。Tang等[7]报道，截至2019年，在南通、天津两个地区，已有超过12 000例手术患者应用了此项技术。

WALANT技术是一个省时、经济的局部麻醉方法，术前无需禁食水，术中无需麻醉师，无需监护。术后无麻醉恢复时间，患者可即刻活动，手术安排灵活，可在日间手术区域进行。简化术中及术后整个医疗过程，工作效率高，节省时间，节省和优化社会医疗资源。该技术应用于手部手术中，仅在注射第一针时患者感到不同程度疼痛，这是目前所有注射用药不可避免的，但患者完全能接受这种疼痛。在整个手术过程中，无需止血带，患者没有任何不适，且完全清醒，能与术者沟通，在手术中可以主动伸屈手指以配合术者的需要。有研究表明[8]，经皮下组织注射利多卡因联合肾上腺素，最长血管收缩时间为26 min。目前有文献报道，在手部手术中，利多卡因和1∶100 000肾上腺素混合注射后需等待手术区域皮肤变苍白方可开始手术，等待时间为5～10 min，甚至达30 min。然而，我们发现对于软组织较薄的手术区域，特别是手部腱鞘切开术，局部麻醉后术区皮肤即开始变白，3～5 min后即可开始手术，期间可以完成消毒铺巾等准备工作。术区无活动性出血，仅局部可见少量渗血，且对手术视野无影响，满足手术操作要求。需要注意的是，局部麻醉药推注完成后，不可立即手术，否则止血、止痛效果不佳，因此我们将消毒铺巾工作安排于麻醉之后。

WALANT技术安全有效，肾上腺素作为血管收缩剂，使术区小血管收缩达到止血效果，也可延缓利多卡因吸收，使血液浓度高峰值推迟，延长镇痛时间[4]。长期以来，人们认为手指、耳廓等终末微血供器官应该避免使用肾上腺素。然而，大量文献表明该技术安全可靠[1，7，9-12]，至今未有注射肾上腺素致手指坏死的报道。采用更细的针头，注射时针尖垂直皮肤进针可以减少疼痛感，注药前应先抽吸，以防麻醉用药注入血管内，同时术者应准备1 mg酚妥拉明，将其加入1.0 mL等渗盐水中备用，局部注射可逆转肾上腺素的收缩血管作用。

目前我国尚无预混合的利多卡因和1∶100 000或1∶200 000肾上腺素上市[13]，手术医师需要用1 mg/mL肾上腺素溶液自行配置。Fitzcharles-Bowe C等[10]报道了59例向手指注射高浓度（1∶1 000）肾上腺素的案例，多数通过注射酚妥拉明来处理，虽然有32例未予以治疗，但无1例发生手指坏死。尽管如此，目前WALANT技术下肾上腺素配置的浓度常不超过1∶100 000。虽然Klein JA等[14]研究表明1∶100 000浓度的肾上腺素安全剂量可达35 mg/kg，但目前国内外普遍接受的其最大剂量为7 mg/kg[2，15]。

综上所述，WALANT技术应用于手部腱鞘切开手术，可获得良好的止血效果且安全有效，麻醉费用低，无需使用止血带，减轻患者痛苦，无明显副作用，患者易于接受，有利于手外科日间手术的开展。