个性化容量管理对慢性心力衰竭患者预后的影响

赵 娜 阙 静

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)作为各种心脏疾病的终末阶段，是由多种因素引起心脏结构发生异常、心室舒张功能障碍、液体容量超负荷，从而引起呼吸困难、活动受限、体液潴留等一系列复杂的临床综合征，具有较高的发病率和死亡率[1-2]。容量超负荷是CHF发生发展过程中的重要生理病理现象[3-4]。做好CHF患者的容量管理，控制体液潴留，减轻容量负荷，是延缓其疾病进展、改善临床症状、提高患者生活质量的关键环节[5]。中国医师学会指出，应结合患者自身实际情况实施个性化、长期性的容量管理[6]。然而，由于CHF患者体液容量处于动态变化之中，个体存在较大差异，且居家治疗时间较长，缺乏系统、规范的健康指导，造成患者自我容量管理依从性较差，降低了治疗效果[7]。本研究探讨个性化容量管理对CHF患者预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7月-2020年7月于我院就诊的CHF患者。纳入标准：(1)符合慢性心力衰竭的临床诊断标准[8]，且按美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；(2)年龄≥18岁；(3)已签署知情同意书；(4)无神经系统、精神或心理疾病，可以进行正常的沟通。排除标准：(1)伴先天性心血管疾病；(2)合并严重肝、肾、脑、肺等其它脏器功能障碍或恶性肿瘤；(3)中途退出研究者。采用随机数字表法分为试验组和对照组，各100例。随访1年后，两组患者中途各失访2名，最终每组均为98例患者。试验组男性51例，女性47例，平均年龄(61.35±3.43)岁；文化程度：初中及以下41例，高中32例，大专及以上25例；心功能分级：Ⅱ级44例，Ⅲ级30例，Ⅳ级24例；平均病程(5.42±1.63)年。对照组男性53例，女性45例，平均年龄(61.72±3.25)岁；文化程度：初中及以下39例，高中35例，大专及以上24例；心功能分级：Ⅱ级45例，Ⅲ级31例，Ⅳ级22例；平均病程(5.27±1.82)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予常规的容量管理，对住院期间患者血压、体重、外周水肿程度、呼吸、尿量等进行动态监测。试验组在对照组的基础上增加个性化的自我容量管理，包含住院期间和院外延续性容量管理两个阶段。

1.2.1住院期间的容量管理

1.2.1.1由主治医师1名、护士长1名、责任护士2名组成容量管理团队，团队内所有成员均已取得相关职业资格证书，且具备不少于3年的心血管内科工作经验。主治医师负责患者的各项检查和诊断，同时评估其容量状态，调整患者的利尿剂用量；护士长负责统筹整体护理工作，监督自我容量相关干预措施的落实情况，并对效果进行考核；责任护士评估患者的容量自我管理水平，并在患者出院后通过微信平台开展延续性随访跟踪和指导。

1.2.1.2对入组的住院患者进行每周1次的集中理论学习，由责任护士讲解。内容包含：(1)容量管理的概念和必要性；(2)体重、水肿程度的测量方法；(3)液体出入量的正确计算方法；(4)水和钠盐控制的标准和方法。同时，由责任护士主持，每4～5人组成讨论小组，鼓励家属参与其中，责任护士认真收集并解答患者的问题，并对其容量管理进行针对性指导。

1.2.1.3由容量管理小组根据患者的临床症状、体质情况等对患者的容量状况进行评估，为患者制定个性化的容量管理计划，以短时间内体重无明显增加且CHF症状无明显加重为宜。

1.2.1.4给患者发放个性化自我容量管理日记本，由容量管理团队设计，内容分为2个模块。第一模块包含患者一般资料、个人容量管理方案、药物名称和剂量，以及院外门诊随访时间；第二模块为个体化日记的具体内容，嘱咐患者每日记录一页，每页均包含患者自身血压、体重、外周水肿程度、呼吸、尿量等内容。护士每周2次查看患者日记的记录情况，以监督患者自我容量管理依从性。

1.2.2院外延续性CHF患者容量管理方案的构建 通过建立微信群，定期推送“丁香园”“39健康网”等权威网站中与CHF有关的知识，增加容量控制信息的推送频次，如水钠控制的技巧，辨别不同食物中水钠含量的方法，保证患者合理饮食，对尿量进行自我监测方法，院外的尿量动态评估等，以上信息以文字、图片、教育短视频、音频资料等不同形式发送，每周不少于2次；同时，建立患者个人电子档案，包括患者每日对当天血压、尿量、体重指数等容量管理内容进行准确测量，并于20:00前打卡上报，从而为患者制定个性化的指导方案，未及时上报者应发送信息提醒，以提高患者依从性。自我容量管理团队成员每日轮流微信在线值班，随时解答患者自身疑惑，以纠正其错误认知，同时根据患者反馈的情况发现存在的问题，并进行针对性的指导，确保患者在院外接受持续的容量监测。护士根据患者每日上报情况，评估患者容量管理依从性，若患者需要提醒次数较多，且很少主动与容量管理团队进行线上交流，表明患者依从性较差，责任护士应增加随访次数，督促患者严格按计划完成自我容量管理。

1.3 观察指标

比较两组干预前、干预3个月、6个月、12个月后患者自护能力,6min步行距离、心功能指标和生活质量的差异。

1.3.16min步行距离 即在平坦的地面划一条30m长直线，直线两端各安置一座椅，让患者尽可能沿直线快速行走，计时6min，测量6min内步行距离；距离越短表明患者心功能越差；在测试过程中，若患者出现任何不适，立即停止试验。

1.3.2心功能指标 采用超声心动图测定左室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDD)，采用全自动免疫分析仪测定氨基末端脑钠肽前体(NT-ProBNP)等。

1.3.3生活质量 采用明尼苏达心衰患者生命质量量表(MLHFQ)[4]进行评价，该量表包含身体、情绪和其他3个维度，共21个条目。采用Likert 6 级评分(0～5分)，总分105分，分值越高表明生活质量越低。

1.3.4自护能力 采用心衰患者自护指数量表(SCHFI v6.2)进行评价，该量表由郭金玉等[9]汉化，包含自护维持、自护信心、自护管理3个维度，共22个条目。分值范围22～88分，分值越高表明自护能力越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后6min步行距离的比较 ,表1

表1 两组干预前后6min步行距离的比较

2.2 两组干预前后心功能指标的比较，表2

表2 两组干预前后心功能指标的比较

2.3 两组干预前后自护能力评分的比较，表3

表3 两组干预前后自护能力评分的比较 (分，

2.4 两组干预前后生活质量评分的的比较，表4

表4 两组干预前后生活质量评分的比较 (分，

3 讨论

3.1 个性化容量管理可以改善CHF患者的心功能水平

本研究结果显示，试验组干预后6min步行距离显著长于对照组(P<0.05)，且LVEF、LVEDD、NT-ProBNP均显著优于对照组(P<0.05),表明自我容量管理可以有效改善其心功能水平。与杨娴[10]研究结果相似。研究指出[11]，CHF患者存在个体差异，且容量状态处于动态变化之中，所以需进行长期个性化的容量管理。本研究容量管理小组，依据患者自身症状、体质等对患者进行详细的容量评估，并制定容量管理计划，使患者的容量管理具有个性化，符合患者自身实际情况，增加患者的自我管理依从性。同时,包含院内和院外两个阶段，强调患者可以在院内外转换时，对不同环境下的容量管理出现的断层进行有效衔接，使容量管理水平始终处于一个连续协调的有机整体中。此外，患者院外与医护人员的定期互动为患者提供更加便捷的医疗咨询和服务，且容量管理小组包含专科医生，可以使患者在相关体征出现异常后得到专业、及时的治疗建议。

3.2 个性化容量管理可以提升CHF患者的自护能力

本研究结果显示，试验组干预后自护能力评分明显高于对照组,表明自我容量管理可以有效提升CHF患者的自护能力。本研究注重个性化的容量管理计划的制定，以求调动患者的积极性和自身潜能，为患者提供更符合自身情况的容量管理方案。研究表明，CHF患者反复住院的重要原因之一是进行自我容量管理教育的的机会有限[12]；同时，CHF患者均需要接受长期治疗，特别是出院后患者需要承担长期的自我照护任务。但患者在院外因缺乏有关护理的教育，导致其治疗依从性降低[13]。楼娟等[3]研究显示，对CHF患者实施自我容量管理有助于提高患者自我护理能力，改善患者预后。本研究通过对患者的容量状态、自护能力、饮食习惯等个体化的指标进行长期、动态的评估，可以随时调整患者的容量管理目标；采用集中理论讲解和组内探讨相结合的形式，鼓励家属参与其中，使医患及家属共同制定个性化的自我管理方案，提升了容量管理的可操作性，有助于患者自护能力的提高。

3.3 个性化容量管理可以改善CHF患者的生活质量

本研究结果显示，试验组干预后生活质量评分均明显低于对照组，表明个性化自我容量管理可以改善CHF患者的生活质量。本研究更加关注院外延续性护理，充分利用微信平台，建立患者个人电子档案，以患者为中心，鼓励患者表达真实的想法，通过微信定期对患者开展院外随访，通过教育短视频、音频资料等不同形式在微信公众号中定期推送自我容量管理等相关内容，并定时提醒患者完成当日的容量监测，提高患者的治疗依从性。同时，团队成员每日线上为患者答疑解惑，帮助患者记录自身状态，根据患者反馈的信息不断调整护理计划和干预措施，做好了医患间及时有效的沟通，帮助患者解决了相关问题，纠正其错误认知，还有利于对患者的容量管理情况开展动态收集，制定更具个性化的容量管理方案，从而对患者生活质量起到改善作用。本研究将生活质量等各项结局指标追踪至干预后12个月，生活质量等呈逐渐提高趋势，更加证实在CHF患者中增加延续性、个体化的院外容量管理对患者远期结局及生活质量均有明显改善。

综上所述，个性化自我容量管理可以提升患者的自护能力，改善其心功能，提高生活质量。