分娩镇痛应用罗哌卡因联合右美托咪定效果研究

杨万福，李 洁

1.青海省妇幼保健院 麻醉科，青海 西宁 810007 ；2.青海红十字医院 妇产科，青海 西宁 810000

分娩痛是孕妇在分娩时严重的疼痛感受，能够 使交感神经异常兴奋从而释放大量的儿茶酚胺，导致游离乳酸、脂肪酸水平异常，并通过肾释放大量碳酸氢根离子，造成母体出现代谢性酸中毒［1-2］。随分娩疼痛的持续时间不断延长，会导致产妇宫缩乏力，从而使产程延长，增多新生儿窒息事件的发生率［3］。此外，产妇本身对分娩疼痛产生焦虑等情绪应激，易增加产后抑郁风险［4］。因此，如何降低分娩疼痛，寻找高效安全的镇痛方式有重要意义。硬膜外镇痛效果好，不良反应低，罗哌卡因为常用的局部麻醉药，阻滞运动神经与感觉分离，低浓度给药影响镇痛效果，而高浓度给药威胁母婴健康，为控制该药对母婴造成不良影响，常与其他药物联合应用［5］。阿片类药物舒芬太尼为常见的联用药物，在临床中应用广泛，但联合使用后往往会出现呼吸抑制、胃肠道反应等，影响母乳喂养及机体康复［6］。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）为高选择性α2 肾上腺素受体激动药，镇静、镇痛效果较好。Dex 不仅应用于静脉麻醉，还逐步与局部麻药联合应用在外周神经阻滞和硬膜外麻醉中［7］。有研究表明，Dex 联合局部麻醉在神经阻滞麻醉中可减少局部麻醉药物剂量、延长麻醉维持时间，达到术中麻醉需求的基础上提升术后镇痛效果［8］。本研究旨在探讨罗哌卡因复合Dex 在分娩镇痛中的效果，评价药物联合应用的有效性与安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2020 年8 月至2021 年6 月青海省妇幼保健院单胎足月妊娠产妇82 例为研究对象，按随机数字表法分为常规组（n=40）与观察组（n=42）。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，产妇家属均签署知情同意书。

表1 两组产妇一般资料比较（）

表1 两组产妇一般资料比较（）

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；孕周38～41 周；均为初产妇；超声显示为头位、单活胎，未见脐带绕颈。排除标准：分娩过程心率过缓；合并高危孕产因素，如妊娠高血压、妊娠糖尿病、甲状腺功能异常等；罗哌卡因、Dex 等过敏者；分娩镇痛中因子宫收缩乏力、宫内窘迫和胎位不正等情况中转剖者；分娩镇痛中出现心血管并发症者。

1.3 研究方法 分娩开始前落实心理疏导工作，引导产妇学习呼吸减痛法。入产房后，严格监测产妇生命体征变化，建立外周静脉通路，采用胎心监护仪密切监护胎儿胎心变化。在产妇宫口扩张介于2～3指时，引导产妇改变体位为左侧卧位，便于完成硬膜外穿刺，在L2～L3 间隙进行硬膜外穿刺，成功后向头侧置入硬膜外导管，深度介于3～4 cm，回抽未见血液、空气后，给予1% 利多卡因注射液（上海浦津林州制药有限公司）3 ml，让产妇采取平卧位观察5 min 后，在确定无不良事件后进行硬膜外自控镇痛，常规组注入0.068% 罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司）复合0.5 μg/ml 舒芬太尼（H20150125，宜昌人福药业有限责任公司），观察组注入0.068% 罗哌卡因复合0.5 μg/ml Dex（江苏恩华药业股份有限公司）。两组均加0.9% 氯化钠注射液稀释到100 ml，耐受最大剂量为10 ml，其背景剂量为8 ml/h。单次给药4 ml，锁定时间15 min，宫口全开后暂停输注，胎盘娩出、会阴缝合完成后拔除。

1.4 观察指标 观察两组分娩前（T0）、镇痛后10 min（T1）、镇痛后30 min（T2）、宫口全开（T3）及胎儿娩出即刻（T4）各时间点产妇的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及 心 率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）变化。记录两组产后2 h 出血量、第一和第二产程时间及出生1 min、5 min 新生儿Apgar 评分。比较两组产后第1 天不良反应发生率。Apgar 评分满分10 分，健康新生儿评分为8～10 分，轻度窒息评分为4～7 分；重度窒息＜3 分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较 两组产妇T1 至T4 时VAS 评分均低于T0 时，且观察组T1 至T4 时VAS评分低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两产妇各时刻镇痛效果比较（）

表2 两产妇各时刻镇痛效果比较（）

注：与本组T0 时比较，①P＜0.05

2.2 两组HR 及MAP 效果比较 两组各时刻HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在T2、T3时，两组HR、MAP 均低于同组T0，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3～4。

表3 两组产妇各时刻HR 比较（）

表3 两组产妇各时刻HR 比较（）

注：与本组T0 时比较，①P ＜0.05

表4 两组产妇各时刻MAP 比较（）

表4 两组产妇各时刻MAP 比较（）

注：与本组T0 时比较，①P ＜0.051；1 mmHg ＝0.133 kPa

2.3 两组产妇产程及新生儿Apgar 评分比较 两组第一、第二产程时间及新生儿Apgar 评分、产后2 h出血量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表5 两组新生儿Apgar 评分及产妇产程比较（）

表5 两组新生儿Apgar 评分及产妇产程比较（）

2.4 两组产妇不良反应发生率比较 常规组产后第一天出现头晕头痛2 例，恶心呕吐4 例，嗜睡1 例，不良反应发生率为17.5%（7/40）；观察组产后第一天出现头晕头痛1 例，恶心呕吐1 例，不良反应发生率为4.8%（2/42）。两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

高效的分娩镇痛是保证产妇及新生儿健康安全的重要措施，最大化提升产妇分娩期间舒适度。分娩首选镇痛方式为硬膜外镇痛，其可减轻伤害性刺激，减缓疼痛，缓解负面情绪，降低不良母婴事件发生率［9］。此外，控制疼痛利于产妇恢复正常的精神状态，便于盆底肌放松促进宫口扩张，减轻胎头下降阻力，提高自然分娩率。但硬膜外镇痛效果受药物局限，故选择理想药物十分关键。罗哌卡因为常用局麻药物，单独应用镇痛效果欠佳，而复合阿片类药物虽可提高镇静镇痛效果，但头晕等不良反应事件发生率较高［10］。分娩镇痛中合理选择麻醉用药具有重要现实意义。

近年来，Dex 在临床麻醉中被广泛应用，其可辅助提高局部麻醉药物的效果，使麻醉作用时间延长，减轻寒战、心动过缓等不良反应。有研究表明，对剖宫产产妇辅助给予Dex 后，术后寒战发生率下降，对血压、心率等影响较小，延长感觉及运动阻滞时间［11］。剖宫产应用Dex 具有良好的镇痛效果，降低其并发症发生［12］。本研究结果发现，两组T1 至T4时VAS 评分低于T0 时，且观察组低于常规组，提示罗哌卡因复合Dex 在分娩镇痛中效果更好，与既往研究结果一致［13］。本研究两组各时刻HR、MAP 比较，差异无统计学意义，在T2、T3 时，两组HR、MAP低于T0，说明罗哌卡因复合Dex 对产妇血流动力学无显著影响。Dex 抑制儿茶酚类释放，降低伤害性刺激对产妇所致的应激反应，维系机体中血流动力学稳定；而低浓度罗哌卡因对血压、心率无影响，故两者复合与罗哌卡因复合舒芬太尼对血压、心率未产生显著影响。目前，临床关于Dex 对产程时间影响存在争议，有研究表明，芬太尼复合罗哌卡因，罗哌卡因复合Dex 及单独行罗哌卡因麻醉在产程上无差异［14］。本研究两组第一产程时间、第二产程时间比较，差异无统计学意义，提示对产程无明显影响。而产后2 h 出血量、1 min 及5 min 新生儿Apgar 评分比较，差异无统计学意义，说明Dex 对产后出血及新生儿并无不良影响。两组产妇产后第1 天不良反应发生率比较，差异无统计学意义，提示罗哌卡因复合Dex 安全性高。

综上所述，在分娩镇痛中，罗哌卡因复合Dex镇痛效果较好，对血压、心率及新生儿健康无显著影响。