过伸牵引复位法结合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者56例疗效观察

王 震 汤晓晨 孟祥奇

南京中医药大学附属苏州市中医医院骨伤科，江苏苏州 215009

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）在骨科临床中属于常见疾病，多发于伴有骨质流失、骨质疏松的老年患者。随着我国社会人口老龄化程度加剧，OVCF的发病人数逐年递增。传统保守治疗采用卧床休息、腰背部垫枕及腰背肌功能锻炼的综合治疗法，但该方法卧床周期长，并发症多，多数患者无法坚持，因而难以达到理想效果。目前临床上多采用经皮椎体成形术[1]（percutaneous vertebroplasty，PVP）或经皮椎体后凸成形术[2]（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗。这两种微创术式在快速缓解骨折疼痛、稳定骨折断端、帮助早期下地功能锻炼以及恢复椎体力学强度等方面疗效明确。PVP操作简单、费用低廉，但存在一定骨水泥渗漏风险，并且无法恢复椎体高度、纠正脊柱后弯畸形[3]。而PKP发生骨水泥渗漏风险较低，且能部分恢复椎体高度，但存在手术费用高、术后临近椎体再骨折风险高等问题[4-5]。中医传统手法在骨折复位方面有着良好的优势，与PVP技术联合治疗OVCF，可以相互补充以达到更好的临床疗效。为此，本研究对过伸牵引复位法联合PVP治疗OVCF的临床疗效进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄65～85岁；②病程＜1个月；③明确诊断为单纯胸腰椎OVCF；④骨密度（bone mineral density，BMD）＜-2.5；⑤无脊髓或神经根损伤的症状和体征；⑥均采取过伸牵引复位法结合PVP治疗。排除标准：①脊柱肿瘤、感染性病变等引起的骨折；②多节段椎体OVCF；③存在脊髓、神经根损伤症状；④无法俯卧位完成手术者；⑤未采用手法复位的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

根据以上标准共纳入2020年1月至2021年1月于南京中医药大学附属苏州市中医医院住院治疗的OVCF患者56例，其中男20例，女36例，平均年龄（74.3±8.1）岁。病程2～20 d，平均（6.25±1.05）d。骨折节段：T92例，T103例，T119例，T1217例，L120例，L23例，L31例，L41例。

1.2 方法

患者俯卧于手术床上，胸部及骨盆使用硅胶垫垫高，C型臂X线机透视定位伤椎并在体表做标记，术者使用理筋手法按摩使患者腰背部肌肉放松，第一助手立于患者头侧，托举患者双侧腋窝并向背侧及向头侧牵引，第二助手立于术者对侧，托举患者骨盆及双侧大腿；第三助手双手握持患者双踝部，向上及向尾侧牵引，使患者胸腰椎呈过伸状态。此时术者双手掌根重叠，以伤椎棘突为中心点施加向下压力复位骨折；复位完毕，使用C型臂X线机透视并标记伤椎双侧椎弓根体表投影点，常规消毒铺巾，再次在C臂机引导下定位并确定穿刺进针点，使用2%利多卡因对穿刺进针点、穿刺通道、伤椎关节突表面进行局部麻醉，穿刺针穿刺伤椎椎弓根，直至侧位X线片显示穿刺针尖到达椎体前中1/3处，正位X线片穿刺针尖不超过中线，穿刺过程中反复透视避免损伤椎弓根内侧壁进入椎管内；完成后将穿刺针枕芯拔除，调制骨水泥至拉丝期，将骨水泥以0.5 ml/次的速度缓慢注入椎体，注入过程中反复透视直至骨水泥充盈椎体，注入量为胸椎3.0～6.0 ml、腰椎4.0～7.0 ml，待骨水泥凝固后拔出穿刺针，无菌敷料包扎。

术后第2天复查患椎正侧位X线片，患者可以在胸腰椎支具保护下开始下地行走，指导患者在卧床期间做5点支撑腰背肌功能锻炼。术后嘱患者保证每日足量蛋白质摄入以及充足光照，予以口服维生素D钙咀嚼片（美国安士制药有限公司，国药准字J20100033，钙300 mg/粒，维生素D3100 IU/粒）1次/d，2粒/次、鼻喷鲑鱼降钙素（银谷制药有限责任公司，国药准字H20030905，鲑鱼降钙素20 μg/喷）1次/d，每次1喷，抗骨质疏松治疗3个月。

1.3 观察指标及评价标准

观察时间点为术前、术后第2天及术后1、3、6个月。①视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[6]：使用10 cm直线分为十等份，0端代表“无痛”，10端代表“最剧烈疼痛”，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛。让患者根据自我感觉评估疼痛程度，并在直线上做标记；②Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）[7]：评估日常生活中腰椎功能表现，由10个问题组成，每个问题最低0分，最高5分，将实际得分总和除以最高可能等分，百分比越高表示功能障碍越严重；③矢状位Cobb角：在侧位X线片上测量伤椎上位椎体上缘及下位椎体下缘形成的夹角；④椎体高度：测量术前、术后侧位X线片上伤椎前缘、中1/2及后缘上、下终板垂直距离。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

所有患者均获得8～12个月随访，平均9.7个月，术后第2天及1、3、6个月VAS评分、ODI评分、椎体前缘高度、矢状位Cobb角分别与术前比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；椎体中1/2高度、后缘高度比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。全部患者中出现骨水泥渗漏者7例，渗漏发生率为12.5%，均为无症状性渗漏。

表1 手术前后VAS评分、ODI评分、椎体高度、Cobb角比较（x ± s）

2.2 典型病例

图1患者男，74岁，因“摔伤至腰背部疼痛、活动受限12 d”入院治疗。入院后诊断为L2椎体压缩性骨折。图1a、b：患者术前腰椎正侧位X线片显示L1骨折，压缩程度达到椎体高度的2/3；图1c、d：患者术中采取手法复位后，C型臂X线机透视可见椎体高度明显恢复，侧位片可见复位后椎体内压缩部分撑开并形成的腔隙；图1e：术中注射骨水泥可见骨水泥充盈椎体前中部骨折区域；图1f、g：术后第1天复查腰椎X线片显示椎体内骨水泥充盈无渗漏，椎体前中部高度恢复至原高度的2/3。

图1 L2 OVCF过伸牵引手法复位联合PVP治疗前后X线片

3 讨论

OVCF以往临床上多采用保守治疗，如药物疗法、腰背部垫枕复位、腰背肌功能锻炼等，保守治疗虽然能在一定程度上缓解临床症状，但无法获得良好的椎体复位，腰椎功能恢复不佳；且患者长时间卧床容易引起呼吸、泌尿系统感染、深静脉血栓、褥疮等并发症；还会使患者骨质疏松程度进一步加重、肢体肌肉萎缩难以恢复负重行走；部分患者由于严重骨质疏松、骨折不愈合而进一步发展成为Kummell’s病。PVP与PKP目前在临床上作为OVCF的微创治疗方案已得到广泛应用[8]。PKP先通过球囊将压缩部分的椎体撑开，并在椎体内形成一定的低压空间，其后注射骨水泥强化椎体。PKP可达到一定的骨折复位目的，部分恢复压缩椎体高度，但PKP整体治疗费用相对较高；术后再塌陷风险更高[9]；骨水泥弥散较差、分布呈团块状，术后更容易发生邻椎骨折等[10]。PVP相较于PKP手术费用低廉，但其仅能完成畸形固定，无法恢复伤椎高度及矫正后凸畸形，并且骨水泥渗漏发生率更高[11]。中医过伸牵引复位法能够通过椎体前纵韧带及周围软组织的牵张力撑开骨折压缩部分，并形成低压裂隙，联合PVP术治疗OVCF，既能达到部分恢复伤椎高度、矫正后凸畸形的目的，又能有效预防术后并发症，降低骨水泥渗漏风险。

早在唐代蔺道人在《仙授理伤续断秘方》中提出了使用拔伸、牵引的复位手法治疗胸腰椎骨折[12]。元代李仲南《永类钤方》首次介绍了攀门伸张复位法治疗腰椎骨折[13]：“凡腰骨损断，先用门扇一片放地上，一头斜高些，令患人覆眠，以手伸上，攀住其门，下用三人拽伸，医者以手按损处三时久。”这是世界上首次对过伸牵引加手法复位治疗腰椎骨折的记载。椎体发生骨折时，椎体前缘压缩会导致前纵韧带屈曲折叠，在对患者骨折椎体进行过伸牵引复位时，椎体的前纵韧带会张开并处于拉伸状态，同时会将椎体前缘压缩嵌插的骨折断端牵拉分离开。术者以伤椎棘突为中心施以按压时，前纵韧带与椎体前缘骨折端以后柱关节突等骨性组织为支点，产生一过性弹性张力，使椎体前缘及中部达到最大程度复位，椎体高度得以恢复[14]。此外俯卧状态下轴向的牵引力使伤椎上下椎间隙高度增加，椎间盘内压力减小，对于伤椎的压力随之减小，更易于椎体高度的恢复。骨水泥渗漏是PVP术中常见的并发症，如果出现椎管内渗漏或者肺栓塞将可能产生灾难性的后果，过伸牵引复位手法则起到了类似球囊撑开的作用。手法复位使椎体高度恢复后，同时椎体内会产生一定腔隙，骨水泥注入时压力减小，降低了渗漏风险[15]，从而确保手术的安全有效性。

本研究结果显示，术后患者的VAS评分与ODI评分均较术前明显改善，术后伤椎前缘高度、矢状位Cobb角均较术前恢复，提示过伸牵引复位法结合PVP可以快速有效减轻患者腰背部疼痛，恢复腰椎功能；同时能一定程度恢复椎体高度，纠正脊柱后弯畸形。

综上所述，过伸牵引复位法结合PVP治疗OVCF效果明显，值得临床进一步推广及借鉴。目前本研究样本量小、随访时间短，后续研究中将进一步扩大样本量、延长随访时间，同时通过实验研究复位机制及生物力学。