mGCC和pRNFL厚度及视野对新生血管性青光眼的诊断价值

刘文慧，王 峰，邹文军，陆 水，陈甜甜

0 引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一种危害性极强的眼科疾病，新生的纤维血管膜收缩牵拉，导致周边虹膜黏连，房角关闭，房水排出障碍[1]。NVG以持续眼压升高和剧烈疼痛为临床特点，由于新生血管容易破裂，部分患者可并发角膜水肿及反复性前房积血等，影响视功能[2]。目前NVG的临床诊断依赖既往病史、临床表现及静态标准自动视野(standard automated perimetry，SAP)检查，其中视野平均缺损(mean deviation，MD)是原发性青光眼诊断的金标准，但一般情况下视野发生变化需在50%以上的视神经细胞死亡之后才会出现，且容易受到个体差异的影响[3]。因此，临床缺乏早期诊断NVG的有效手段。

光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography，OCT)是一种新型层析成像技术，可以实现对生物组织高分辨率的非侵入层析测量，目前已在眼科、牙科和皮肤科等疾病的临床诊断中取得了积极的反响[4]。大量研究显示，利用OCT测量黄斑区节细胞复合体(macular ganglion cell complex，mGCC)和视乳头周围视网膜神经纤维层(peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL)厚度能够反映青光眼结构的变化，但国内对两者诊断效能的研究报道不多[5-6]。基于此，本研究就mGCC、pRNFL厚度及MD对NVG的诊断价值进行分析，报告如下。

1 对象和方法

1.1对象回顾性研究。收集2018-01/2021-10在本院接受诊治的NVG患者92例100眼。纳入标准：(1)满足《中国新生血管性青光眼诊疗专家共识(2019年)》[7]中NVG诊断标准：眼压测量>21mmHg；裂隙灯显微镜、前房角镜下可见虹膜表面存在新生血管；(2)既往有眼底出血病史。(3)所有患者入组前未接受过手术或激光治疗。排除标准：(1)OCT影像质量值>45；(2)合并其它眼内疾病；(3)合并神经系统疾病。选择同期于我院接受健康体检者50例100眼作为对照组，纳入标准：(1)BCVA>0.8；(2)房角开放。排除标准：(1)存在青光眼家族史；(2)合并高血压、糖尿病；(3)合并神经系统疾病。所有受试者均签署知情同意书，本研究已获得本院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1mGCC和pRNFL厚度检测在暗室中进行OCT检查，受试者端坐于检测仪器前方，患者瞳孔处于自然状态。输入受试者信息后，进入采集界面，调节机器高度和位置，保持采集界面清晰。选择GCC扫描模式检测mGCC厚度，以黄斑为中心凹进行扫描，扫描深度为2.3mm，扫描范围为7mm×7mm，采样范围为6mm×6mm，记录黄斑区采样范围内的平均厚度(mGCC-a)、上方厚度(mGCC-s)和下方厚度(mGCC-i)参数。选取ONH扫描模式检测pRNFL厚度，扫描深度2.3mm,扫描直径3.45mm，记录图像中平均厚度(pRNFL-a)、颞侧RNFL厚度(pRNFL-t)、上方厚度RNFL(pRNFL-s)、鼻侧RNFL厚度(pRNFL-n)以及下方RNFL厚度(pRNF-i)参数。所有受试者的检查要求测量时扫描图像清晰，信号强度≥5级，经仪器自带的图像分析系统处理后，记录各参数。

1.2.2视野检查检测仪器为Zeiss视野计，检测前随机选择一只眼进行视野检查训练，并让受试者在暗室内适应5min，在自然瞳孔下接受检查。校正屈光不正，对于部分上睑下垂影响视野检查的受试者可予胶布牵拉。调节背景光亮度为31.5asb，刺激0.1～0.2s，受检眼的固视状态由红外摄像仪自动监测。每个视野检查鼻侧、颞侧及上、下方各24°的中心54个检测点。如果视野检查结果凝视点丢失率≥20%，假阳性和阴性率≥15%，则重复测试。

2 结果

2.1各组受试者一般资料比较本研究纳入NVG患者92例100眼中男46例52眼，女46例48眼，平均年龄46.39±10.17岁；按病理分期分为新生血管性青光眼前期31例32眼、开角型青光眼期31例36眼及闭角型青光眼期30例32眼，分期标准[8]：(1)新生血管性青光眼前期即虹膜红变期：虹膜表面存在新生血管和纤维增殖膜，前房角开放且无新生血管，眼压在21mmHg或以下；(2)开角型青光眼期：虹膜表面以及前房角均存在新生血管及纤维增殖膜，房角开放90°以上，眼压超过21mmHg；(3)闭角型青光眼期：在开角型青光眼期表现基础上，房角关闭超过270°，眼压在40mmHg以上。对照组50例100眼中男26例52眼，女24例48眼，平均年龄46.76±10.45岁。各组受试者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 各组受试者一般资料比较

2.2各组受试者mGCC厚度比较各组受试者mGCC-a和mGCC-s及mGCC-i厚度比较差异均有统计学意义(P<0.001)。新生血管性青光眼前期、开角型青光眼期和闭角型青光眼期mGCC-a、mGCC-s、mGCC-i均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，新生血管性青光眼前期、开角型青光眼期mGCC-a、mGCC-s、mGCC-i均高于闭角型青光眼期，差异均有统计学意义(P<0.001)，新生血管性青光眼前期mGCC-a、mGCC-s、mGCC-i均高于开角型青光眼期，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 各组受试者mGCC厚度比较

2.3各组受试者pRNFL厚度和MD比较各组受试者pRNFL厚度和MD比较差异均有统计学意义(P<0.001)。新生血管性青光眼前期、开角型青光眼期和闭角型青光眼期pRNFL-a、pRNFL-t、pRNFL-s、pRNFL-n、pRNFL-i均低于对照组，MD高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)；新生血管性青光眼前期、开角型青光眼期pRNFL-a、pRNFL-t、pRNFL-s、pRNFL-n、pRNFL-i均高于闭角型青光眼期，MD高于闭角型青光眼，差异均有统计学意义(P<0.001)。新生血管性青光眼前期pRNFL-a、pRNFL-t、pRNFL-s、pRNFL-n、pRNFL-i均高于开角型青光眼期，MD高于开角型青光眼期，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 各组受试者pRNFL厚度和MD比较

2.4NVG患者mGCC厚度与MD的相关性分析NVG患者mGCC-a、mGCC-s、mGCC-i与MD均呈负相关性(P<0.001)，见表4和图1。

表4 mGCC厚度与MD的相关性

图1 NVG患者mGCC厚度与MD相关性 A：mGCC-a与MD的相关性；B：mGCC-s与MD的相关性；C：mGCC-i与MD的相关性。

2.5NVG患者pRNFL与MD的相关性分析NVG患者pRNFL-a、pRNFL-t、pRNFL-s、pRNFL-n、pRNFL-i与MD均呈负相关性(P<0.001)，见表5和图2。

表5 pRNFL厚度与MD的相关性

图2 NVG患者pRNFL厚度与MD的相关性分析 A：pRNFL-a与MD的相关性；B：pRNFL-t与MD的相关性；C：pRNFL-s与MD的相关性；D：pRNFL-n与MD的相关性；E：pRNFL-i与MD的相关性。

2.6mGCC和pRNFL厚度及MD早期诊断NVG的价值分析mGCC和pRNFL厚度及MD联合诊断NVG的效能最高(敏感度为79.00%，特异度为87.00%，AUC=0.973，95%CI=0.956～0.990，P<0.05)，见表6和图3。

表6 mGCC和pRNFL厚度及MD早期诊断NVG的价值分析

图3 mGCC和pRNFL厚度及MD早期诊断NVG价值的ROC曲线图。

3 讨论

NVG是眼科常见的一种难治性青光眼，通常继发于视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、陈旧性视网膜脱离或眼部肿瘤等，可分为新生血管性青光眼前期、开角型青光眼期及闭角型青光眼期[9-10]。一般情况下，患者眼痛、头痛等临床症状与眼压、角膜水肿程度，因此多数患者在就诊时已处于闭角型青光眼期，此时临床治疗疗效往往不尽人意[11]。最新的调查数据显示NVG致盲高达92.40%，故寻找有效手段提高NVG早期诊出率是十分重要的[12]。

视野检查是测定被检眼在视觉范围内各特定点的视功能，可测试检查视网膜上不同部位的光敏感度[13]。一直以来，SAP检测MD是诊断青光眼的金标准，在反应眼部出现功能异常中有极高的敏感性。但青光眼的形态学改变往往早于功能学改变，加之患眼视野缺损程度受眼压、病程及本身视力的影响较大，因此传统的视野检查方法在早期诊断NVG中有较高的漏诊率[14-15]。各种因素所致的视网膜缺血是NVG形成的重要机制，视网膜缺血可导致视网膜神经节细胞及其轴突丢失[16]。而视网膜由内丛状层、神经节细胞层及RNFL组成，并且视神经节细胞与其它两层共同构成了mGCC。因此，NVG患者盘沿、视乳头形态凹陷和mGCC、RNFL厚度可随着丢失进程发生不可逆性病变[17-18]。OCT对视网膜的检测基于光学相干原理，其优势是非侵入性、高分辨率、可穿透组织及成像快，有助于早期监测视网膜病变。王伟伟等[19]指出利用OCT检测得出的GCC厚度可以作为诊断和判断原发性开角型青光眼病情进展的有效指标。本研究显示，新生血管性青光眼前期、开角型青光眼期和闭角型青光眼期MD高于对照组，而mGCC、pRNFL的厚度均低于对照组，且随着青光分期的增加，患者mGCC、pRNFL的厚度明显下降，表明MD、mGCC厚度与pRNFL厚度均能够反映NVG患者的病理改变，这也提示mGCC、pRNFL的厚度测量用于辅助诊断原发性青光眼具有一定的可行性。

已有报道证实，随着青光眼病程的发展，mGCC、pRNFL厚度逐渐减小而MD不断增加[20]。本研究对NVG患者mGCC、pRNFL厚度与MD的相关性进行探讨，结果显示mGCC、pRNFL厚度与MD呈负相关性(P<0.05)，这与黄婧[21]研究结果基本一致，这一结果为mGCC、pRNFL厚度用于青光眼早期诊断和病情评估提供了支持。曾涛等[22]发现GCC、pRNFL厚度在各期原发性开角型青光眼中具有较高的诊断价值，且两者联合能显著提高在晚期原发性开角型青光眼中的诊断灵敏度。本研究ROC曲线显示，mGCC、pRNFL厚度及MD联合诊断NVG的AUC最高，敏感度和特异度也高于三指标单独检测，说明三项检查联合诊断能提高NVG的早期诊断效能，为临床制定个体化诊治策略提供有价值的信息。

综上所述，NVG患者mGCC、pRNFL厚度与MD呈负相关关系，mGCC、pRNFL厚度及MD对NVG有一定的诊断价值，且以联合检测的诊断效能最高。此外，本研究不足之处在于纳入样本量较小，未来可扩大样本量提高统计学的可信度，进一步验证结论的临床价值。