阴囊皮肤修复大面积深度烧伤后睑外翻一例

司马超 陈宾 张旭辉 钟晓旻 欧莎莉 李孝建

【提要】 2019 年10 月，收治1 例烧伤面积占体表总面积（Total body surface area，TBSA）95%的Ⅲ度烧伤患者，伴有严重的眼睑烧伤。早期，仅存的皮肤被用来反复取刃厚皮覆盖创面，抢救生命，没有多余的正常全厚皮肤处理眼睑创面，从而引起严重的睑外翻畸形，使角膜和球结膜外露。为了避免病情进一步恶化，导致角膜穿孔等严重并发症，我们选择阴囊皮肤作为供皮区修复睑外翻畸形。术后，眼睑可正常闭合，角膜炎逐渐改善，供区愈合良好。

1 病例资料

患者，男性，28 岁。2019 年10 月31 日因油罐车油罐爆炸导致全身多处烧伤，创面未做特殊处理，在当地医院治疗29 h后转入我院。入院时体格检查：体温36.5 ℃，脉搏120 次/min，呼吸频率25 次/min，血压140/60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。患者烦躁不安，呼吸急促，脉搏细弱，全身肿胀明显。创面分布于除下腹、会阴、足背及足底外的所有皮肤，烧伤面积占体表总面积（Total body surface area，TBSA）95%，创面黑色焦痂，质硬，肢端冷，末梢循环差。初步诊断：①全身多处火焰烧伤95%Ⅲ度（图1）；②吸入性损伤（重度）；③烧伤休克；④双眼烧伤。入院后立即行PICOO 动态监测、补液、抗感染（亚胺培南西司他丁钠注射剂1 g，q8h）、雾化、化痰等对症支持治疗。

图1 烧伤后全身情况Fig.1 General condition after burn

在补液抗休克、全身抗感染、脏器功能保护、营养支持等治疗下，分别于入院后第4、13、25、46、63 天，进行异体皮覆盖术、MEEK 植皮术、自异体皮混合移植术，以及下腹、会阴、双足、阴囊多次取刃厚皮，5 次手术后，伤后63 d 仍有约28%TBSA 创面未愈合，大部分为肉芽创面。患者双眼睑创面经过药物保守治疗1 个多月后愈合，逐渐出现瘢痕增生挛缩，导致双侧上下眼睑均外翻畸形，长期不能闭合，角膜明显浑浊，经眼科会诊诊断为双眼暴露性角膜炎及Ⅲ度睑外翻，为防止角膜进一步损伤及穿孔[1]，须尽快行修复双睑外翻畸形。因残存的下腹、会阴、足背少量正常皮肤已被多次取皮，在没有其他供皮区可以选择的情况下，我们选择取阴囊皮肤修复眼睑外翻畸形，于伤后第81 天行“双侧上下眼睑瘢痕切除松解全厚植皮术+阴囊取皮术”。

手术方法：术中切除并松解双侧上下眼睑瘢痕，深达眼轮匝肌浅面，彻底复位双侧上下眼睑后，遗留总面积8 cm×3.5 cm 的创面（其中双上睑分别为4 cm×2.5 cm，双下睑分别为4 cm×1 cm）。以阴囊中部皮肤为供皮区，设计两个梭形切口线，总面积为9 cm×4.5 cm（图2），在供皮区皮下注射1∶20 万肾上腺素生理盐水肿胀液后，沿设计线切开皮肤至肉膜层，完整切取阴囊全层皮肤。供皮区两侧切口适当剥离后对称间断缝合。将全厚皮植于双侧眼睑创面，边缘用1-0 丝线间断缝合，打包加压固定。

图2 阴囊取皮设计图Fig.2 Design of scrotal skin extraction

术后患者双侧上下眼睑植皮区皮片存活良好，双眼睑可正常闭合（图3），角膜炎逐渐改善，阴囊缝合口愈合良好。此外，患者残余颈部及双上肢创面经再次清创，异种皮植皮术后基本愈合，后转入康复医院进一步康复治疗，本次住院共114 d。

图3 术后半年眼睑闭合良好Fig.3 Eyelid closure was good half a year after surgery

2 讨论

在眼睑的深度烧伤中，随着眼睑周围的焦痂溶解，脓性分泌物侵蚀，刺激创面形成炎症、水肿，引起严重的睑外翻，使角膜和球结膜外露，导致穿孔等一系列并发症。因此，眼睑外翻畸形如果处理不当，会给患者造成终身的损害[2]。治疗面部深度烧伤致眼睑外翻有Z 成形术、V-Y 成形术、游离皮片移植术、局部皮瓣修复术等常用术式[3-4]。尽管提倡供区优先选择耳后、锁骨上、上臂内侧[5-6]，但本例患者全身95% Ⅲ度TBSA，正常皮肤只有5%，仅存的皮肤已被反复取皮覆盖创面，抢救生命。考虑到眼睑周围及其他部位没有合适的皮瓣可以切取，全身其他部位没有正常皮肤，而双侧上下眼睑瘢痕性睑外翻松解植皮需要取全厚或中厚皮；另外，考虑到瘢痕性睑外翻的特点，须尽快手术松解外翻，防止角膜外露而导致穿孔等一系列并发症[7]。因此，我们选择阴囊皮肤作为供皮区。本例患者由于前期阴囊多次取刃厚皮，皮肤厚度、弹性略小于正常的阴囊皮肤，因此对于完整的阴囊皮肤，取全厚皮的面积可大于本次取皮面积（9 cm×4.5 cm）。但目前对于阴囊最大取皮面积尚无文献报道。

选择阴囊皮的优点：①阴囊壁是腹壁的延续，由皮肤和肉膜构成，没有皮下脂肪。肉膜含有平滑肌，能收缩皮肤[8]，故阴囊皮肤经常处于收缩状态，在皮肤表面出现许多皱褶，因此具有很好的延展性，其实际可供皮面积远大于其自然状态的体表面积。②具有良好的血供及弹性，供皮区可直接缝合，不留瘢痕。③由于阴囊位置比较隐蔽，烧伤时不容易损伤或损伤较轻，大面积烧伤患者供皮区十分缺乏时，阴囊皮肤可作为一种选择方案[9]。④对供区的功能和形态没有影响。⑤阴囊皮肤的薄厚和弹性接近眼睑，植皮后挛缩的程度较轻[10]。⑥由于眼周血管丰富，瘢痕切开松解后移植阴囊皮，一般都能存活。

缺点：取阴囊皮作为供皮区有一定局限性，如色泽较深，长毛，外观欠佳。

综上所述，眼睑由皮肤、皮下组织、眼轮匝肌和上睑提肌、睑板、睑结膜组成，当面部烧伤时常伴有眼的烧伤，眼睑外翻是深度烧伤后常见的一种并发症[11]。全身大面积严重烧伤患者救治时，早期的治疗多把重点放在抢救生命上，忽略了对眼睑部创面的处理，进而导致创面愈合后形成严重的瘢痕挛缩，眼睑外翻，需要松解植皮使其复位[12]。但是，大面积烧伤患者全身正常皮肤较少，在缺乏供皮区修复睑外翻畸形的情况下，阴囊皮可以作为一种选择，用于早期修复睑外翻畸形，避免因角膜长期暴露而导致穿孔等一系列并发症。