角膜表面镜(基质透镜)植入联合角膜胶原交联治疗圆锥角膜1例

王坤宁 付梦军 赵静静 王永超 王嘉昊 张浩润 王锐

患者男性，28岁。因“左眼视力下降”来我院就诊。眼科查体：右眼视力0.02，矫正视力1.0(-6.00 DS/-1.75 DC×175°),左眼视力0.01，矫正视力0.4(-6.00 DS/-1.25 DC×170)。眼压:右眼11 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼10 mmHg。裂隙灯检查:右眼角膜透明，左眼角膜可见Fleischer环及Vogt纹(见图1)。双眼Pentacam角膜地形图检查见:右眼K1=44.1,K2=46.2,最薄点角膜厚度为444 μm，角膜后表面高度最高点为+15 μm；左眼K1=50.7,K2=54.2,最薄点角膜厚度为396 μm，角膜后表面高度最高点为+70 μm。眼前节相干光层析成像术(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)见角膜中央厚度变薄，后表面轻度前凸(见图2)。诊断：左眼圆锥角膜。

图1 左眼眼前段照相(Topcon, Tokyo, Japan，X16) 1A为术前，见中央偏下方角膜变薄，轻度前凸；1B为术后1周，见角膜轻水肿，角膜表面镜居中位正；1C为术后3个月，见角膜透明，角膜表面镜居中位正 图2 AS-OCT检查(Visante, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) 2A为术前，见角膜中央厚度变薄，后表面轻度前凸；2B为术后1周，角膜厚度为657 μm，透镜厚度为136 μm；2C为术后3个月，见角膜厚度为500 μm，透镜厚度为96 μm

在详细解释研究的风险和益处后，完善相关辅助检查，患者签署知情同意书，拟行手术治疗。手术方案为左眼行角膜表面透镜植入联合角膜胶原交联治疗。该病例符合潍坊眼科医院审查伦理委员会的要求，并按照《赫尔辛基宣言》的原则进行。

参数设置：角膜表面镜选用飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)中取出的角膜组织。供体角膜基质透镜：直径为6.5 mm，厚度为95 μm，屈光度为-5.00 DS/-0.50 DC×160。角膜胶原交联选用快速角膜胶原交联系统(美国Avedro公司)。角膜胶原交联的参数设置：紫外线照射时间4 min，紫外线波长370 nm，照度30 mW/cm2，总照射剂量为7.2 J/cm2。

手术过程：左眼消毒后安置开睑器，盐酸奥布卡因滴眼液(日本参天制药)点眼6次，待角膜上皮疏松后，角膜上皮刮刀去除角膜中央直径8 mm区域角膜上皮组织。使用1g/L核黄素滴眼液(1.5 ml/支，美国Avedro公司)点眼，每5s滴1次，持续10 min。放置供体角膜表面镜(基质透镜)于角膜中央，选择波长370 nm的紫外线A，采取连续照射模式，按照预设胶原交联的参数进行照射。配戴角膜绷带镜(纯视，博士伦)，妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏，美国Alcon公司)及小牛血去蛋白提取物眼用凝胶(速高捷，沈阳兴齐制药)包左眼，手术结束。

术眼术后用药及护理：妥布霉素地塞米松滴眼液(典必舒)(美国Alcon公司)4次/d，用药时间1周；左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)(日本参天制药)4次/d，用药时间1周；速高捷凝胶4次/d，用药时间1周；玻璃酸钠滴眼液(海露，URSAPHARM Arzneimittel GmbH)4次/d，用药时间3～6个月。术后1个月，取出角膜绷带镜。随访3个月。

术后1周，左眼角膜绷带镜在位，角膜水肿，角膜上皮部分修复，角膜表面镜居中位正；AS-OCT示角膜厚度657 μm。术后1个月，取出角膜绷带镜，角膜透明，角膜表面镜居中位正；Pentacam示最薄点角膜厚度为460 μm，K1 57.2，K2 60.7；AS-OCT示角膜上皮愈合可，覆盖基质透镜，角膜厚度为489 μm，透镜厚度为90 μm。术后3个月，角膜透明，角膜表面镜居中位正；Pentacam示最薄点角膜厚度为474 μm，K1 55.9，K2 61.1；AS-OCT示角膜上皮愈合可，覆盖基质透镜，最薄点角膜厚度为500 μm，透镜厚度为96 μm(见图1、2)。

讨论圆锥角膜是一种以双眼进行性角膜扩张为主要特征的非炎症性疾病，常表现为局限性角膜前凸且进行性变薄，可导致不规则散光、视力不可逆下降等[1]。圆锥角膜的发生受个体、遗传、环境和种族等多种因素影响。目前圆锥角膜的治疗方法有很多[2]，早期主要采用框架眼镜或硬性角膜接触镜矫正屈光不正。随着疾病的进展，需要手术的方式控制其进展。目前治疗圆锥角膜的主流手术方式有角膜胶原交联术、角膜基质环植入术、穿透性角膜移植术、深板层角膜移植术以及基因治疗[3]。

表面角膜镜片术(epikeratophakia)最早是由Friedlander等[4]在1980年提出，用于治疗无晶状体眼、远视及圆锥角膜等患者，并证明了其安全性和有效性。由于技术所限，无法准确预测透镜的屈光度及缝合引起的相关并发症，这项技术的推广受到了限制[5]。SMILE手术是利用飞秒激光治疗近视的新型微创角膜屈光手术,在角膜内完成两次脉冲扫描制作出角膜基质透镜从小切口取出。SMILE手术自2011年应用于临床以来，得到了广泛的开展。术中取出的完整的基质透镜，因解决了角膜材料获取困难的问题，所以近些年来成为了临床上的热点问题[6]。有研究证实，通过SMILE手术从动物或人类的角膜中提取的基质透镜行自体移植是可行和安全的[7-9]。Kanellopoulos等[10]研究表明使用飞秒激光创建口袋后植入基质透镜并行交联是安全有效的。Ganesh等[11]对6例不能耐受角膜接触镜的圆锥角膜患者行飞秒激光辅助的角膜基质透镜植入(femtosecond intrastromal lenticular implantation,FILI)联合交联术，通过半年随访，发现对于治疗轻至中度圆锥角膜有效，对晚期圆锥角膜效果不佳，相较于角膜基质环植入术治疗圆锥角膜，FILI有着更少的并发症。

本病例报道的患者是通过角膜表面镜(基质透镜)植入联合角膜胶原交联的方法来治疗圆锥角膜的案例。与Friedlander等所应用的表面角膜镜片术相比，本病例中的角膜透镜取自SMILE手术，透镜的制作方法及可预测性均优于以往使用的表面角膜镜片，同时术中无需使用缝线，减少了术源性散光。经过3个月的随访，患者角膜中央厚度明显增加，周边角膜厚度也有所增加，角膜曲率呈逐渐下降趋势。通过本病例可初步证明，角膜表面镜(基质透镜)植入联合角膜胶原交联术可能是治疗轻中度圆锥角膜的一种新的选择。但因为样本量过少，能否替代角膜基质环植入术等技术用于治疗轻中度圆锥角膜，还有待进一步临床观察。本手术相较于其他术式而言，其操作更加简便，术中术后的并发症更少，其可行性及安全性是可以肯定的。因为该技术还处于初步研究阶段，我们还需要通过更长的随访时间来确定角膜的稳定性及术后的屈光状态。