失代偿期酒精性肝硬化患者的营养风险筛查及影响因素分析

王岩 景德怀 许珍 艾宽宽

作者单位：272007 山东 济宁医学院附属医院消化内科

酒精性肝硬化是由于长期大量摄入酒精，引发肝细胞广泛性坏死所致的一种肝脏疾病。本病初期多表现为脂肪肝，但可逐步发展为酒精性肝炎、肝纤维化、肝硬化，给患者的身体健康造成严重影响[1]。肝硬化进入失代偿期后，可引发持续性黄疸、难治性腹水、营养障碍等并发症[2]。报道显示[3]，失代偿期肝硬化患者的营养不良发生率超过了60%。营养不良被认为是影响失代偿期肝硬化患者临床结局的关键因素，其会引发并加重肝肾综合征、腹水、静脉曲张破裂出血等并发症，加重肝功能损害。因此，早期筛查失代偿期肝硬化患者的营养状况，及时制定有效的营养干预方案，对于改善患者预后有着积极意义。本研究通过调查分析失代偿期酒精性肝硬化患者的营养风险状况及影响因素，旨在为临床制定相应的健康指导及营养干预方案提供一定借鉴。

资料与方法

一、一般资料

研究对象为2020年3月至2021年3月济宁医学院附属医院收治的失代偿期酒精性肝硬化患者。纳入标准：患者诊断符合《酒精性肝病基层诊疗指南》[4]标准，并经影像学检查证实；年龄≥18岁；具有正常的阅读、交流能力；患者及家属对本研究知情了解，并签署知情同意书。排除标准：合并病毒性肝炎；病情危重无法进行营养风险评估；伴恶性肿瘤；意识不清醒；拒绝配合调查；卧床；临床资料不完整患者。根据纳入排除标准，最终186例进入研究。患者均为男性，年龄23～68岁，平均年龄(56.85±3.14)岁，酒精性肝病病程2～20年，平均(5.63±1.72)年。Child-Pugh肝功能分级：A级60例、B级90例、C级36例。

二、治疗方法

(一)营养风险筛查 在患者入院24 h内，使用营养风险筛查2002[5](NRS2002)量表评估患者的营养状况。量表评估内容包括三方面：营养受损状况(0～3分)、原发疾病严重程度(0～3分)、年龄≥70岁加1分。3项评分之和即为总分(0～7分)。总分≥3分判定为有营养风险。

(二)一般资料调查 根据研究需要自行设计一般资料调查问卷，调查内容包括年龄、性别、BMI、学历、婚姻状况、职业、家庭月收入、饮食行为，以及是否合并门静脉高压(超声造影测量显示门静脉压力>180 mmH2O)、胸腔积液、腹水、低蛋白血症(血清总蛋白<60 g/L或白蛋白<35 g/L)。饮食行为问卷由研究者自行设计，经专家评定和试调查显示具有良好的信效度(Cronbach’s α系数=0.820)。问卷调查患者近2周的饮食行为，包括食物摄入量、食物摄入种类、饮食态度、营养知识等，共计20个条目，各条目采用3级评分法，总分0～40分，得分越高说明饮食行为越好，得分≥35分为饮食行为良好。

(三)家庭关怀度测评 使用家庭关怀度指数测评表[6](PAGAR)评估患者的家庭关怀度，测评内容包含5项(合作度、适应度、亲密度、成熟度、情感度)，每项设1题，每题计0～2分，总分0～10分，总分≥7分为家庭功能良好，<7分为家庭功能障碍。

(四)质控方法 正式开展调查前，先对20例患者开展预调查，根据预调查结果对问卷进行修订完善，校正问卷效度。问卷由同一研究者发放，并使用同一指导语对问卷条目进行解释，问卷当初发放，当场收回，共发放问卷200份，收回有效问卷186份，有效回收率93.00%。调查数据由2名人员录入软件，以确保数据录入无误。

三、统计学方法

结 果

一、营养风险筛查结果

筛查结果显示186例患者中110例有营养风险，76例无营养风险，营养风险发生率59.14%。

二、饮食行为及家庭关怀度得分

被调查患者的饮食行为得分为(35.02±8.24)分，有营养风险组得分(30.99±7.17)分，无营养风险组得分(45.85±6.87)分；被调查患者的家庭关怀度得分为(7.54±1.31)分，有营养风险组得分(6.48±2.01)分，无营养风险组得分(7.90±1.67)分，有营养风险组的饮食行为得分、家庭关怀度得分均低于无营养风险组(t=6.587、7.417，P<0.05)。

三、影响患者营养状况的单因素分析

有营养风险组与无营养风险组在家庭月收入、职业、BMI方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组在年龄、学历、婚姻状况、Child-Pugh分级、门静脉高压、胸腔/腹腔积液、低蛋白血症、家庭关怀度及饮食行为方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。与无营养风险组相比，有营养风险组中60～75岁和>75岁占比更高，初中及以下学历占比更低、非婚/离异占比更高，Child-Pugh B级和C级者占比更高、有门静脉高压、胸腔/腹腔积液、低蛋白血症占比更高，家庭关怀度<7分及饮食行为<35分占比均更低(P<0.05)。见表1。

四、影响患者营养状况的多因素分析

以单因素分析显示有统计学意义的因素作为自变量，以有无营养风险作为因变量，对自变量赋值后进行多因素回归分析，结果显示，年龄>75岁、Child-Pugh C级，非婚/离异、有门静脉高压、有胸腔/腹腔积液、有低蛋白血症、家庭关怀度<7分、饮食行为<35分均为患者发生营养风险的危险因素，学历大专及以上为保护性因素(P<0.05)。见表2。

表1 影响患者营养状况的单因素分析[n(%)]

续表1

表2 影响患者营养状况的多因素分析

讨 论

有研究表明，80%以上的肝硬化患者都存在营养不良问题，且以蛋白质-能量营养不良最为多见[7]。营养不良的发生会加重失代偿期肝硬化患者的肝功能损害，增加食道胃底静脉曲张破裂出血及腹水发生风险，进而增加患者的死亡风险。因此，早期准确的营养评价，及时筛查出营养风险、营养不良病例，并采取合理的营养干预，对于延长失代偿期肝硬化患者的生存时间有着重要意义。

陈海亮等[8]的调查显示，酒精性肝硬化营养风险发生率为56.25%，并且营养风险发生率随着Child-Pugh分级的逐级升高而升高。本研究结果也显示，Child-Pugh C级是失代偿期酒精性肝硬化患者发生营养风险的危险因素，这与前述报道相符。赵晓芳等[9]采用NRS2002对酒精性肝硬化和非酒精性肝硬化患者进行营养风险筛查发现，酒精性肝硬化患者的营养风险发生率为80%，而非酒精性肝硬化组为56%，酒精性肝硬化患者的营养风险发生率明显更高。孟园园等[10]的报道显示，肝硬化患者的营养风险发生率为68.42%，病毒性肝硬化与酒精性肝硬化的营养风险无显著差异，但酒精性肝硬化的营养风险高于药物性肝硬化。本研究中失代偿期酒精性肝硬化患者的营养风险发生率59.14%，这一结果与多数报道结论相符，表明失代偿期酒精性肝硬化患者有较高的营养风险。这是因为肝硬化的发生使得大量肝细胞坏死、纤维化改变，减少消化酶分泌，影响脂肪、糖等物质的正常代谢，阻碍机体对营养物质的摄取、吸收与转化，所以肝硬化患者有更高的营养不良发生风险。

食物摄入是机体获取营养物质的根源，患者掌握的饮食健康知识及对待饮食的态度、行为，均会直接关系到机体的营养物质摄取。李翔等[11]报道的肝衰竭患者疾病营养饮食行为条目均分为(1.56±0.44)分，饮食态度为(1.80±0.50)分，营养知识为(1.39±0.60)分)，认为肝衰竭患者疾病营养知识普遍不足，饮食态度较为积极，饮食行为表现中等。本研究发现失代偿期酒精性肝硬化患者的饮食行为得分为(35.02±8.24)分，并且有营养风险组的得分更低，饮食行为<35分占比低于无营养风险组。可见失代偿期酒精性肝硬化患者的饮食行为水平虽然优于肝衰竭患者，但饮食行为水平仍较低。多因素分析还显示饮食行为得分<35分是失代偿期酒精性肝硬化患者发生营养风险的危险因素。这提示临床有必要对这类患者加强饮食行为宣教，提高其对营养知识、科学饮食行为的认知水平，树立科学的饮食态度，以降低营养风险。

有报道指出[12]，肝硬化患者多存在心理问题，来自家庭的关怀、社会的支持均有助于改善患者的心理状态。本研究发现，失代偿期酒精性肝硬化患者的家庭关怀度得分为(7.54±1.31)分，有营养风险组的家庭关怀度得分更低，经多因素分析证实家庭关怀度<7分是患者发生营养风险的危险因素。这与陈美荣[13]的报道相符，说明家庭关怀度与肝硬化患者的营养风险密切相关，这可能是因为家庭关怀度较低的患者，其家人对其关注度较低，在日常生活、饮食营养方面未能给予患者充分的支持。另一方面，家庭关怀度不足也容易让患者长期处于不良心理状态下，使其忽视自身的饮食营养，从而增加营养风险。

本研究发现，有并发症(门静脉高压、胸腔/腹腔积液、低蛋白血症)均是失代偿期酒精性肝硬化发生营养风险的危险因素。门静脉高压、低蛋白血症、胸腹腔积液是失代偿期肝硬化的常见并发症，有报道指出[14]，低蛋白血症是影响肝硬化患者营养状况的独立危险因素。低蛋白血症的发生会加速肝硬化患者肝功能衰竭，增加感染风险，加重腹水形成，其是机体营养消耗的重要体现。本研究显示年龄>75岁为营养风险危险因素，但有报道[15]显示年龄并不是肝硬化营养不良的危险因素。本研究使用的NRS2002将年龄>70岁作为营养风险评估的加分因子，但其他营养评估工具并无此项，两项研究选用了不同的营养风险筛查工具，所以导致了结果的差异，年龄>70岁对营养风险的影响还有待进一步的研究佐证。结果还显示学历大专及以上为营养风险保护性因素，这是因为文化程度较高的患者，其对疾病知识、饮食知识的认知水平普遍更高，更容易树立健康的饮食态度，饮食行为更为科学合理，所以有助于降低营养风险。这也提示，临床有必要加强低文化程度患者的饮食营养健康宣教。本研究还发现相比已婚患者，非婚/离异患者更易发生营养风险，这与相关报道[16]相符。这可能是因为非婚/离异患者由于身边缺乏配偶的关怀与监督，在日常生活及饮食方面较为随意，饮食缺乏规划，戒酒后更易复饮，营养摄入不全面，所以更易发生营养风险。

综上所述，失代偿期酒精性肝硬化患者普遍存在营养风险，营养不良发生率较高，年龄、门静脉高压、低蛋白血症、饮食行为、家庭关怀度等是患者营养状况的影响因素，临床应对失代偿期酒精性肝硬化患者做好营养风险筛查，对高营养风险患者做好健康宣教，并尽早采取营养干预措施，以改善患者营养状况。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。