二件式造口袋预热装置在婴幼儿造口护理中的应用效果

夏俏 芮子荣 刘丽 席延荣 于滢 张英娜 李磊

(解放军总医院1.儿科医学部 2.第七医学中心护理部，北京 100700)

肠造口手术是抢救危重急腹症患儿的较为常见的手术方法，在新生儿及婴幼儿腹部外科手术中应用广泛[1]。坏死性小肠结肠炎、胎粪性肠梗阻、中高位先天性直肠肛门畸形等小儿肠道疾病需要通过肠造口使胃肠生理功能正常运转[2-4]。婴幼儿是肠造口患儿的主要人群，他们皮肤娇嫩、抵抗力弱、配合度差，多为暂时性造口，通常3～6个月还纳。在还纳术前，需要通过造口袋收集排泄物，若造口底盘粘贴不牢固，则可能导致排泄物漏出，浸润、刺激造口周围的皮肤，引起造口潮湿相关性皮炎等并发症。国内外研究[5-8]报道婴幼儿造口及造口周围皮肤问题的发生率为10%～63%，远高于成人。造口潮湿相关性皮炎不仅给患儿带来痛苦、影响患儿的生活质量，也会增加造口袋底盘更换频率、加重家庭的经济负担，严重者甚至导致肠造口提前还纳。临床使用的造口底盘的材质一般为水胶体类，较易受环境温度的影响，新开封的造口袋对于婴幼儿造口患儿来说硬且凉，直接粘贴于腹部会引起患儿不适，粘贴顺应性欠佳。笔者团队在婴幼儿造口护理中使用了二件式造口袋预热装置即在使用造口袋前对底盘进行预热，达到理想温度后可软化造口袋，减轻患儿粘贴时的不适感、增强粘贴效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样法，选取本院儿童外科2019年7月1日—2021年6月30日的89例肠造口患儿及其照顾者为研究对象，其中2019年7月1日—2020年6月30日收治的44例患儿为对照组，2020年7月1日—2021年6月30日收治的45例患儿为观察组。纳入标准：(1)临时性肠造口术后但未回纳。(2)年龄<6月龄。(3)住院时间≥5 d。(4)主要照顾者有正常沟通交流能力，能正确填写问卷。排除标准：(1)存在代谢免疫类疾病、重度营养不良等。(2)皮肤存在已有损害。(3)无主要照顾者及中途退出者。本研究经医学伦理委员会批准(编号：2019-21)。患儿及其照顾者均知情同意加入本研究。2组患儿的性别、造口部位、造口类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 住院期间家长参与陪护，入院后进行健康宣教并重点讲解肠造口相关的知识，包括造口的基本原理、造口袋内容物的观察、日常的注意事项等。二件式造口袋的佩戴流程：常规双手焐热造口袋、清洗造口以及周围皮肤、测量造口直径、剪裁底盘中心孔(裁剪后对裁边的边缘就行磋磨，使得边缘光滑，以免划伤造口或周围皮肤)、喷涂造口护肤粉、涂抹皮肤保护膜、使用防漏膏或防漏条、粘贴造口底盘、封闭易排放口，并用手按压造口袋3 min，完成佩戴。指导照顾者观察造口袋是否有外漏，时刻保持造口周围皮肤干燥、清洁。

1.2.2观察组 实施常规护理的基础上，在佩戴前采用二件式造口袋预热装置预热。所用预热装置为本研究团队自主研发，且已申请国家实用新型专利。

1.2.2.1二件式造口袋的底盘预热装置的加热原理恒温加热板为市售恒温加热板，导热介质经进水口进入柱形本体部，排气口用于排出柱形本体部的气体。预热器放置于恒温加热板上，工作时将热量传递给其中的导热介质，柔性内胆粘结在支靠环顶边上，确保连接稳固。为保证柔性内胆底部与导热介质有足够的接触面，柔性内胆横轴必须长于支靠环横轴。柔性内胆的材质为水胶体类(透明)，有较好的保温性，且加热后柔软很多，对底盘有塑形和保护效果。在裁剪底盘中心孔后，可将开口处套压于凸起部上，因柔性内胆在加热过程中会出现导热介质波动，凸起部会出现形状改变，形成一定的摩擦力，使得裁剪过的造口内边缘变得更为光滑，不仅省去了医护人员用手磋磨的流程，也使得造口袋底盘内边缘与患儿皮肤更为贴合。二件式造口袋的底盘预热装置及预热器剖视原理示意图，见图1。二件式造口袋的底盘预热装置实物使用图。见图2(扫二维码获取)。

注:1.加热板；2.柱形本体部；3.进水口；4.支靠环；5.盖板；6.安装边凸起部;7.柔性内胆；8.排气口;9.预热器；10.连接杆；11.立柱图1 二件式造口袋的底盘预热装置(左)及预热器剖视原理(右)示意图

1.2.2.2二件式造口袋的底盘预热装置的护理操作 在使用预热装置时特殊的护理包括(1)预热时机：在病房22～24 ℃室温下，预热后的造口袋热度维持时间约3 min，因此，预热时机为清洁造口处皮肤后，在皮肤待干间歇，将底盘放置于预热装置开始预热。(2)温度测试：本预热装置正常工作温度为37℃，但粘贴于皮肤前需再次经手腕内侧感知温度。(3)粘贴方向：顺应造口底盘方向粘贴，以增强粘贴效果和身体的顺应性。(4)底盘与皮肤贴合度检查：环绕360°检查底盘与皮肤是否完全贴合。

1.3观察指标 (1)造口潮湿相关性皮炎发生率：评估记录2组患儿第1、第2、第3、第4周时造口潮湿相关性皮炎发生率。(2)皮肤受损程度[10]：评估记录造口周围皮肤受损程度造口周围皮肤受损程度，采用皮肤变色、侵蚀和组织增生(DET)评分。依据皮肤受损严重程度各项评0～5 分：变色(皮肤出现轻微的发红、深红或大面积浸渍)、侵蚀(受损仅限于皮肤表层、伤及真皮层，伴有渗液、渗血)、组织增生(伴有组织增生、组织增生出现疼痛甚至出血)。DET 评分越高说明皮肤受损越严重。(3)记录造口袋留置时间、造口相关总费用：造口相关总费用=一次性耗材(包含造口袋、造口粉等附件产品)+专项造口护理费。(4)评估记录照顾者满意度：采用自行设计的 “照顾者对工作满意度调查表”在患者出院时调查其满意度，调查表共 20 个条目包括操作流程规范化、造口日常宣教等，采用 Likert 5 级评分法，从“非常不满意”1分至“非常满意” 5分，使用百分制计算评分结果。

2 结果

2组患儿造口潮湿相关性皮炎发生率、皮肤受损程度、造口袋留置时间、造口相关总费用以及照顾者满意度情况比较 见表2。

表2 2组患儿造口潮湿相关性皮炎发生率、皮肤受损程度、造口袋留置时间、造口相关总费用以及照顾者满意度情况比较

3 讨论

3.1二件式造口袋预热装置的使用降低了婴幼儿造口潮湿相关性皮炎发生率 肠造口手术解决了婴幼儿肠坏死、肠道先天畸形等急腹症，但改变了代谢物排出体外的方式，使得含有多种致病菌、刺激性强的粪便经造口流出。婴幼儿皮肤娇嫩，大约需要3年时间才可发育到与成人相同的水平，在此之前，无论在功能上还是解剖结构上都易受刺激与感染，因此婴幼儿造口处皮肤的护理尤为重要[11-12]。目前婴幼儿使用的造口袋多为水胶体材质，新打开的造口袋较硬，尤其是冬季，冰凉的造口底盘往往和皮肤粘贴不上，容易卷边和侧漏，再者造口袋贴上去时也会引起婴幼儿不适，身体扭动，造成造口袋位置偏差，不仅粘贴不牢固，更容易造成皮肤损伤。如粘贴不牢，排泄物易外漏，给婴幼儿皮肤带来持续刺激，导致造口潮湿相关性皮炎的发生。鉴此，临床操作时护理人员通常用手捂热或用吹风机吹热造口袋底盘，赵凤丽等[9]使用红外线灯照射预热也有效降低了小儿造口潮湿相关性皮炎的发生率。但上述方法所需预热时长不确定、温度也不能保证。二件式造口袋预热装置可保证温度准确性，不易发生皮肤热烫伤等皮肤损伤，加热恒温后的造口底盘，柔软度、顺应性、舒适度增加，底盘的水胶体能发挥最大粘合度，保证造口袋的粘贴牢固，降低渗漏和侧漏的发生率，本研究中，患儿第1和第2周以及总体造口潮湿相关性皮炎发生率低于对照组(P<0.05)，降低了婴幼儿造口潮湿相关性皮炎发生率。

3.2二件式造口袋预热装置的使用可降低皮肤受损程度 造口潮湿相关性皮炎表现为造口周围的皮肤出现发红、溃疡、有增生组织，造口及周围出现疼痛。DET相较于其他方法，更能有效评估造口周围皮肤的健康程度[13-14]，且易于掌握、使用简便。本研究中，观察组DET评分低于对照组(P<0.05)。分析原因为(1)二件式造口袋预热装置凸起部对底盘上剪出的开口形成一定的摩擦，使得造口底盘上剪出的开口的内侧边缘变光滑，不会引起皮肤擦伤，保证了贴造口袋前皮肤的完整性。(2)粘贴牢固的造口袋，降低了排泄物渗漏的风险，使得底盘下的皮肤免于遭受浸渍刺激，即使其他原因导致了造口潮湿相关性皮炎的发生，在后继的更换护理中，受损皮肤受底盘覆盖而愈合，受损面积减少，DET评分降低。

3.3二件式造口袋预热装置的使用可增加患儿照顾者满意度 照顾者在造口手术前后担心患儿病情，50%以上处于焦虑状态，且对长期支出医疗费用心存顾虑[15-16]。本研究结合临床需要，对造口袋进行预热，提高了患儿配合程度，保证造口袋有效粘贴，可降低排泄物渗漏的风险，减少皮肤损伤，不必频繁换袋，形成良好循环，使得造口袋使用时间延长约1 d，进而减少了造口相关总费用。研究[17-19]显示，家属参与陪护可降低出院后肠造口并发症发生率、再入院率，有利于患儿体质量的增长。本研究中2组患儿均有照顾者参与陪护，术后照顾者观察到患儿更换造口袋时并无不适表现，且健康状态也趋于正常，也就增加了参与、配合治疗的信心，提高了照顾者的满意度，为出院后照顾者单独照顾造口患儿、降低再入院率打下了基础。

综上所述，二件式造口预热装置的使用可使婴幼儿造口皮肤与底盘有效粘贴，避免排泄物渗漏，减少造口潮湿相关性皮炎的发生，降低皮肤受损程度。与此同时，也减少了患儿痛苦，延迟了造口袋的使用，减轻了家属的经济负担，值得临床推广。