主动脉瓣置换术麻醉的临床分析

刘传玲

(北大医疗鲁中医院 山东 淄博 255400)

在临床上，主动脉瓣狭窄(As)较为多发和常见，且患者一旦发病，则其收缩期左室压力负荷有所增大，此时为了维持正常的心输出量，则必须将射血时间延长或加强左室收缩[1-2]。若左室负荷长期过高，则极易降低舒张能力，引起室壁僵硬和向心性左心肥厚，导致心输出量不断降低，充盈量逐渐减少，进一步引发肺淤血和左房压增高等改变[3-4]。在对该病症进行治疗时，主动脉瓣置换术(AVR)应用十分广泛，但因其风险较大，且对麻醉要求较高，所以采取有效措施加以管理和控制尤为关键[5-6]。本文研究实施前抽取病例样本共50例，样本抽取年限为2021.01～2022.02，均确诊为As，且行AVR治疗，研究了AVR麻醉方法及临床效果，现将研究情况做以下阐述：

1 资料与方法

1.1资料

本次研究实施前抽取病例样本共50例，样本抽取年限为2021.01～2022.02，均确诊为As，且行AVR治疗，回顾性分析其全部的临床资料，统计处理显示其中男女为28:22，年龄位于38～75岁范围内，均龄结果统计处理为(47.26±3.44)岁；体重范围34～59kg，均值结果统计为(42.35±5.46)kg，心功能分级：2～3级40例，4级10例。本次研究展开前经伦理委员会讨论批准，所选对象事先知情且参与时均为自愿。

1.2麻醉方法

所有患者AVR均在体外循环(CPB)、低温、静吸复合全麻及气管插管下实施。麻醉方案为：(1)术前给药：给予患者0.2～0.3mg东莨菪碱、0.05～0.1mg.kg吗啡，以对呼吸循环无抑制、少量为宜。(2)诱导麻醉和插管：诱导前针对危重者需准备好相关急救物品，包括20mL 1mg/mL多巴胺、5mL 0.01mg/mL异丙肾上腺素、10mL 2%利多卡因、0.4mg/20mL西地兰等。诱导麻醉时静脉给药，包括0.07～0.15mg/kg维库溴铵或0.3～0.6mg/kg阿曲库铵或0.08～0.1mg/kg泮库溴铵、5～15μg/kg芬太尼、0.15～0.2mg/kg咪达唑仑。按照血气分析在机械通气时合理调整潮气量以及呼吸频率，前者为10mL/kg，后者为10次/min，维持4.6～6kPa的动脉氧化碳分压。(3)维持麻醉及管理：尽可能防止麻醉中出现心动过速或过缓。因术前已给予患者β受体阻滞剂药、钙离子通道阻滞药、洋地黄制剂，所以需注意避免出现严重的心动过缓，甚至需避免发生窦性停搏及房室传导阻滞。搭配药物时注意若患者心排血量下降，则吸入性麻醉药无需使用或少量使用，以防心排血量进一步降低。采取乳酸林格液输注时，一般在CPB前无需输血，若患者缺乏较好心功能，则需注意调整输液速度，以防过快而导致前负荷加重。输液速度通常控制为2～4mL/(kg·h)。CPB中维持血细胞比容20%～50%。

1.3评价指标

(1)对比各时点生命体征：时间为入室时(T1)、诱导后(T2)、扩张球囊后(T3)、置入瓣膜后(T4)、术毕(T5)，指标包括：中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、心率(HR)等指标。(2)手术前后造影及经胸超声(TTE)情况：包括左心室舒张末期内径(LVEDD)、主动脉瓣平均跨瓣压差(Pgmean)、主动脉瓣最大跨瓣压差(Pgmax)、主动脉瓣前向最大血液流速(Vmaxn)等指标。(3)记录预后结局及并发症。

1.4分析数据

2 结果

2.1对比各时点生命体征

统计显示，对比各时点生命体征，患者T2时心率(HR)降低，T3时增高(P<0.05)；T4时HR降低，但与T2、T5时接近，差异不显著(P>0.05)；T2时血压降低，RVP降至最低，T4时恢复平稳，T2、T5时血压接近，差异较小(P>0.05)；T4时CVP所有增高，T5时恢复正常，差异较小(P>0.05)。如表1示。

表1 对比各时点生命体征

2.2对比手术前后TTE情况

统计显示，术后患者LVEDD、Pgmean、Pgmax、Vmaxn等指标较术前均明显下降(P<0.05)。如表2示。

表2 对比手术前后TTE情况

2.3预后结局及并发症

统计显示， 本组50例患者手术均顺利完成，CPB中将主动脉阻断钳开放之后，10例经电除颤复律，40例自动复跳。患者均成功脱机，其中2例术后辅助|主动脉球囊反搏术(IABP)，20例送入重症监护室(ICU)时佩戴临时起搏器。术后10例出现频发或偶发室性早搏，2例出现呼吸困难。50例患者停留ICU时间(2.44±1.32)d，拔管时间(28.34±13.52)h，住院时间(29.56±6.24)d，其中死亡2例，另48例成功治愈出院。

3 讨论

对于As患者而言，临床多采取AVR加以治疗，而术中麻醉要求有效防止心动过速，维持血容量充足和窦性心律[7]。原因为As发病后左房收缩时其容量负荷中泵入左室的血流仅占40%[8]，左室顺应性有所降低，所以对窦性心律加以维持尤为关键。而前负荷是确保As患者一定心排血量的关键，所以需提供充足容量，加强麻醉管理，慎用会造成容量负荷减少的药物如硝酸甘油等[9-10]。As患者发病后HR有所减慢，为了促使瓣膜上血流顺利通过，则需维持HR在60次/min左右[11]。在建立CPB前，需注意防止过分心肌收缩，可避免室颤。同时还需防止一切心律失常、心动过速、血压降低、心肌抑制等。通过在麻醉处理期间给予静吸复合全麻器官茶馆，则可在围术期对患者的心肌收缩予以有效保护，还可对患者的各项生命体征予加以控制，使之维持在正常范围内，预防出现一系列严重后果。本文结果中，对比各时点生命体征，患者T2时HR降低，T3时增高(P<0.05)；T2时血压降低，RVP降至最低，T4时恢复平稳，T2、T5时血压接近，差异较小(P>0.05)；T4时CVP所有增高，T5时恢复正常，差异较小(P>0.05)。术后患者LVEDD、Pgmean、Pgmax、Vmaxn等指标较术前均明显下降(P<0.05)。本组50例患者手术均顺利完成，术后10例出现频发或偶发室性早搏，2例出现呼吸困难；死亡2例，另48例成功治愈出院。可见，针对AVR患者采取科学麻醉处理并加强管理麻醉过程具有积极作用和价值。

综上，AVR围术期风险和创伤均较大，所以需做麻醉处理与管理工作，且术中维持麻醉可减轻机体验证法暗影，减轻机体应激反应，可预防和减少各种并发症，利于术后拔管和康复，因此需予以重视。