冠状位FLAIR高信号血管征与脑分水岭梗死患者临床预后的关系

高 婧，陈 然，张 晶，王志飞，周肖东，高 强（通信作者）

（1吉林市人民医院影像中心 吉林 吉林 132000）

（2吉林市人民医院神经内科 吉林 吉林 132000）

（3吉林市人民医院神经外科 吉林 吉林 132000）

缺血性卒中约占所有卒中病例数的80%，脑分水岭梗死占所有脑梗死的10%，总体预后存在较大争议，有研究认为脑分水岭梗死预示缺血性脑血管病的预后不良，是神经恶化因素[1]；而另一些研究则认为预示着缺血性脑血管病的预后良好[2]。基础MRI液体衰减反转恢复序列血管高信号（FLAIR vascular hyperintensities，FVHs）可见于某些伴有脑血流动力学损害和侧支循环的病例[3]。由于脑分水岭梗死患者的预后主要与血流动力学受损有关[4]，因此FVHs的存在可能为预测脑分水岭梗死患者的预后提供另一条线索。FVHs最常见的部位在大脑侧裂内，磁共振冠状位序列显示侧裂FVHs具有独特的优势。目前为止，冠状位FVHs与颈动脉、大脑中动脉狭窄所致脑分水岭梗死关系尚不确定，因此，我们研究了不同形式脑分水岭梗死与冠状位FVHs的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年12月在吉林市人民医院就诊的脑分水岭梗死患者，排除磁共振图像不可读2例，最终55例符合纳入标准，其中男性38例，女性17例，年龄44～87岁，平均年龄（65±10）岁。既往：吸烟史30例，2型糖尿病14例，高血压病21例，冠状动脉粥样硬化性心脏病7例。

纳入标准：①符合神经缺损症状出现1周内就诊的脑卒中患者，既往mRS评分＜2分；②入院72 h内进行颈部血管彩超及磁共振成像检查（包括DWI序列、冠状位FLAIR序列、MRA序列）；③接受双重抗血小板、强化降脂治疗；④DWI序列提示幕上分水岭区域梗死。排除标准：①颅内出血、脑肿瘤或烟雾病患者；②心源性栓塞患者；③无颈部血管彩超、磁共振检查。

1.2 方法

磁共振检查：采用3.0T MR扫描仪（Philips Achieva TX）。MRI序列包括FLAIR、DWI、MRA。扫描参数：FLAIR（液体衰减反转恢复序列）TR 11 000 ms，TE 120 ms，IR 2 800 ms，层 数18，层厚5 mm，层间隔1.0 mm；DWI（自旋回波序列）TR 1 950 ms，TE 41 ms，层厚5 mm，层间距1.0 mm，重复次数（NSA）=1；MRA（快速场回波序列）TR 4.9 ms，TE 1.82 ms，层厚1.0 mm。

颈部血管彩超检查：采彩色多普勒超声诊断仪（IU22，Philips公司，荷兰），选择小微凸探头[频率（4.0～8.0） MHz]和超宽频线阵[频率（3.0～9.0）MHz]，由超声科医师测量颈动脉内径及血流动力学相关参数。

1.3 影像分析

在尚未统计临床数据的情况下，由2名放射科医师与1名神经内科医师对磁共振各个序列结果共同进行阅片分析，对患者磁共振FLAIR序列FVHs定性，对DWI序列进行脑分水岭梗死定性，同时对颈部血管彩超、MRA上血管狭窄程度进行定性，比较各组在临床预后方面的差异。

1.4 资料收集

收集患者相关基线资料及临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、既往脑卒中史、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、高血压病史、2型糖尿病史、同型半胱氨酸，入院时NHISS评分、出院时NHISS评分、出院90天mRS评分，相关影像学检查、临床预后等情况。

1.5 评判标准

（1）FVHs定性判断标准[5]：FLAIR序列上与对应T2WI序列流空信号走行相对应的大脑侧裂、脑沟或脑表面的点状、管状或弯曲状高信号。存在FVHs信号为FVHs阳性，否则被认为是FVHs阴性。

（2）脑分水岭梗死定性判断标准[6]：幕上脑分水岭梗死有三个不同的区域：①大脑前动脉和大脑中动脉皮质区之间的前分水岭区域；②大脑前动脉皮质区和大脑后动脉皮质区之间的后分水岭区域；③皮质下分水岭位于侧脑室上方的白质内，位于大脑中动脉深、浅动脉系统之间。区域①和②是表面区域，为皮质分水岭区（cortical borderzone，CBZ），区域③为内部分水岭区（internal borderzone，IBZ）。

（3）根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验标准筛选：中度狭窄为50%～＜70%，重度狭窄为70%～＜100%。

（4）临床预后评定：采用电话随访的方式，依据mRS评分评估AIS患者90天预后（0～2分为预后良好组，3～6分为预后不良组）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件分析数据，符合正态分布的连续变量资料用均数±标准差（x-± s）表示，组间比较用独立样本t检验；偏态分布的计量资料用中位数（四分位数）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，组间用χ2检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

FVHs阳性组和FVHs阴性组两组在年龄、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病基线资料的比较中，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 FVHs阳性组与FVHs阴性组基线资料比较

FVHs阳 性 组37例，FVHs阴 性 组18例。FVHs阳性组与FVHs阴性组比较中，同型半胱氨酸14.39 μmol/L（7.36，18.50）与17.12 μmol/L（11.86，20.63）比较，差异无统计学意义（t=2.854，P＞0.05）；基线NIHSS 6.00分（3.00，8.00）与6.50分（3.75，10.25）比较，差异无统计学意义（t=1.952，P＞0.05）。出院NIHSS 3.00分（1.00，6.00）与1.00分（1.00，2.25）比较，差异存在统计学意义（t=5.438，P＜0.05）。

2.2 与不同脑分水岭梗死类型的比较及血管因素的关系

对FVHs阳性组和FVHs阴性组两组的不同脑分水岭梗死类型进行比较，差异有统计学意义（P=0.036）；同时，对两组血管狭窄或闭塞位置进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 FVHs阳性组和FVHs阴性组的与不同脑分水岭梗死类型及血管因素的比较[n（%）]

2.3 预后结局指标比较

对FVHs阳性组和FVHs阴性组与脑分水岭梗死患者的90 d预后进行了分析，差异有统计学意义（P=0.025）；在静脉溶栓的亚组分析中，FVHs阳性组静脉溶栓与非静脉溶栓患者90 d预后比较，差异有统计学意义（P=0.031），见表3。

表3 脑分水岭梗死患者发病90 d预后分析[n（%）]

3 讨论

FVHs也被称为“FLAIR血管高信号征”或“常春藤征”[7]，FVHs定义为在FLAIR序列沿皮质脑沟和蛛网膜下腔连续的线状或点状的软脑膜周边局限高信号。目前研究认为，FVHs的意义存在争议，大部分的学者认为FVHs是由于缺乏流空信号而产生的，代表动脉闭塞或狭窄远端的缓慢顺行或逆行血流，FVHs的存在被认为是代表相对良好的侧支循环的磁共振标志[8]，然而，也有人报告了相反的发现[9]，目前较为统一的认识是，FVHs的存在是颅内外大血管狭窄或闭塞的患者侧支循环大多来自软脑膜动脉或颅外到颅内等次要路径的侧面证明。

我们的研究与Kim等[10]发现相似，FVHs阳性组脑分水岭梗死的患者90 d预后较FVHs阴性组差。这种差异可能因为脑分水岭梗死发生机制不同于单一颅内血管闭塞所致的梗死。目前导致脑分水岭梗死推测主要机制为血流动力学因素，边缘区更容易出现低灌注的情况，如全身性低血压或颈动脉狭窄，因为这些皮质区域是离主动脉最远的区域。另一种解释是微栓塞机制，一定大小的微栓子最终停留在分水岭区域引起梗死，然而这种机制不能解释，颈动脉支架时器材与病损斑块接触所导致脱落的栓子与很少形成脑分水岭梗死的原因。

结合本研究的结果推测，CBZ梗死FVHs阳性患者预后不良的机制可能是由于梗死核心散在，且梗死位置为皮质区域与FVHs出现的位置的相近，此在一定意义上区别于大脑中动脉闭塞所致区域性非脑分水岭梗死出现的FVHs，其梗死核心与FVHs皮质区域距离较远。并不是所有缺乏FVHs的存在就意味着患者侧支循环不良，其可能提示病变血管供血的脑组织存在顺行流或/和侧支循环，可以维持足够的脑血流量，使得流空效应不会消失，另一个可能是病变血管远端，因为侧支循环极度不良不足以显示出FVHs存在。

研究发现，大脑中动脉闭塞更倾向于形成IBZ梗死，而颈动脉狭窄或闭塞更倾向于形成CBZ梗死。同时发现患有CBZ梗死的FVHs阴性组患者比率更高，而FVHs阳性组与FVHs阴性组在血管因素的比较中并未见显著差异。这侧面说明，血管因素不是导致CBZ梗死FVHs阴性的主要原因。

本研究存在以下不足：首先，研究缺乏灌注的支持，并不能量化脑血流量、脑血容量以及达峰时间；其次，在FVHs阳性比例较高的IBZ梗死患者中，接受静脉溶栓治疗的病例显著增加，这可能因为IBZ梗死与较为常见缺血性卒中症状相符因而可能会引起患者尽早就医的重视；最后，本研究是一项单中心样本量较小的回顾性观察研究，无法排除由于样本局限而产生偏差的可能性。

综上所述，FVHs的存在是CBZ梗死患者预后不良的危险因素，静脉溶栓可以改善FVHs阳性CBZ患者的90 d功能结果，针对这一人群及早进行静脉溶栓治疗似乎是合理的。另外可以推测，CBZ梗死FVHs阳性患者预后不良的机制可能是由于梗死核心散在，且梗死位置为皮质区域与FVHs出现的位置的相近，区别于与FVHs皮质区域距离较远的大脑中动脉闭塞所致区域性非分水岭梗，但这需要在后续研究中进一步验证。