间歇性经口至食管管饲法联合穴位电刺激在中重度老年吞咽障碍患者中的应用研究

余欢 李娟 邹敏

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550001)

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致进食或饮水吞咽时的咽下困难[1]。老年人随着年龄的增长，口、咽、食管部位的组织结构发生退行性改变，吞咽相关肌肉质量和功能逐渐丧失等最终导致吞咽障碍的发生[2-3]。吞咽障碍是世界卫生组织明确列出的严重影响老年健康的综合征之一[4]，此病在65岁以上老年患者中发生率可达13%～51%[3,5-6]，因吞咽障碍而引发的吸入性肺炎、营养不良等并发症正日益威胁老年患者的生命安全[7]。对于老年吞咽障碍患者的主要治疗目标是防止其发生营养不良、误吸、肺部感染等并发症，改善其吞咽功能[6]。间歇性经口至食管管饲(intermittent oro-esophageal tube feeding,IOE)可同时满足吞咽障碍患者的营养需求和吞咽功能锻炼，并已成为吞咽障碍患者的常规营养支持手段之一[8-9]。IOE方法对吞咽功能的恢复较持续鼻胃管、胃造瘘的效果明显改善[10]，但针对老年吞咽障碍群体的应用研究总体较少，有研究[11]从中医学中发现穴位电刺激法可以使吞咽肌群得到系统性的训练，进而促进正常吞咽功能的形成，在不同的研究[12-14]中均证实其对于吞咽功能改善具有一定效果。鉴于此，本研究采用IOE联合穴位电刺激的中西医结合治疗手段以改善中重度老年吞咽障碍患者的临床结局，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年10月—2021年12月入住我院老年医学科、神经内科的128例患者，通过随机数字表分为4组：对照组、IOE组、穴位电刺激组和观察组，每组各32例。纳入标准：(1)年龄65～89岁。(2)意识清醒，认知功能正常，生命体征平稳。(3)符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017版)》[15]对于吞咽障碍的诊断标准，且洼田饮水试验评估结果≥3级，吞咽障碍中度及以上。(4)穴位刺激处皮肤完好，能耐受本研究的患者。(5)至少具有以下吞咽困难的中医症候表现之一：进食发噎、吞咽不畅、时有返流。排除标准：(1)合并严重的心脏疾患、呼吸道疾患、胃部炎症、溃疡者。(2)认知及精神心理因素所致行为异常引起的摄食吞咽障碍者。(3)口、咽部、食管器质性占位病变患者。(4)病情危重或疾病终末期、预期寿命≤3个月的患者。(5)有气管插管或气管切开指征者。(6)无法配合操作。脱落标准：(1)受试者依从性差，影响有效性和安全性评价者。(2)发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者。(3)试验过程中自行退出者。(4)因各种原因疗程未结束退出试验者、失访或死亡的病例。(5)资料不全，影响有效性和安全性判断者。所有患者均签署知情同意书，研究方案经贵州省人民医院伦理委员会批准[编号:伦审字(技术)(2020)06号]。研究过程中无病例脱落，4组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1入院评估与准备 (1)给予符合纳入标准的研究对象测量入组时的血压、脉搏、呼吸、体温，通过自制的一般资料调查表获取研究对象的年龄、性别、体质量、文化程度、经济水平、吸烟、饮酒情况等。(2)由老年专科护士对研究对象进行进食量的评估、洼田饮水试验、标准吞咽评价表、吞咽相关生存质量量表、MNA-SF的评估，入院24 h内获取研究对象实施干预前的体质量指数(body mass index,BMI)、血红蛋白、前白蛋白、白蛋白等指标数据。(3)营养支持：由营养科根据患者营养情况，统一配置营养均衡、无渣糊状食物(匀浆膳)。

1.2.2对照组 患者进行常规诊疗。由康复医师进行统一的吞咽功能康复训练，能够增强患者的口部力量，促进咀嚼功能的恢复，包括指导患者进行张口、闭唇、鼓腮、空吞咽及咀嚼等吞咽功能的指导。肠内营养支持采用长期留置鼻胃管方式，操作4～6次/d，根据患者情况制定个体化的饮食量，以患者有饱腹感为标准，喂食前后均用温开水20 mL冲洗喂养管，喂食前若判断胃潴留量>100 mL，则相应减少喂食量。

1.2.3IOE组 患者常规诊疗同对照组。肠内营养支持采用IOE方式，根据《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017版)》推荐进行IOE操作4～6次/d，IOE具体操作步骤：(1)患者取端坐位。(2)石蜡油润滑硅胶喂养管前端，从患者吞咽功能减弱侧口腔送入，根据喂养管前端弧度及走形，紧贴口咽后壁向后下置管。(3)当喂养管通过咽部时，嘱研究对象反复做吞咽动作，使喂养管顺利进入食管。(4)动作轻、稳、敏捷，避免反复插入刺激咽喉，插管深度为25～30 cm，置管到位后，将喂养管后部放入有水的碗内，观察气泡溢出情况，确定在位后，缓慢注入温水约20 mL，再以50 mL/min的速度推注准备好的营养液，管饲结束后在患者呼气末反折喂养管并拔除，拔出的喂养管清洁、晾干备用。(5)根据患者情况制定个体化的饮食量，以患者有饱腹感为标准，喂食前后均用温开水20 mL冲洗喂养管，喂食前若判断胃潴留量>100 mL，则相应减少喂食量。

1.2.4穴位电刺激组 患者常规诊疗、肠内营养支持方式同对照组。额外增加穴位电刺激法，具体方法：选取廉泉穴(舌骨体上缘的中点)、天突穴(胸骨上窝正中)、风池穴(胸锁乳突肌与斜方肌上端之间凹陷中)[16]，将吞咽治疗仪通道1电极A放于廉泉穴、将通道2电极B放于天突穴、将通道3、4电极C、D放于风池穴。刺激频率根据患者耐受度进行调适，强度0～25 mA，以0.5 mA增量调节，以患者自觉咽部肌肉有震动感的最强耐受度为宜，每次管饲前后各使用15 min，治疗4周为1个疗程。

1.2.5观察组 患者常规诊疗同对照组，在此基础上采用IOE联合穴位电刺激方式干预。

1.3观察指标

1.3.1吞咽功能疗效

1.3.1.1洼田饮水试验分级 具体操作为：嘱患者取坐位，依次试饮水1 mL、3 mL、5 mL后，饮下30 mL温开水，观察所需时间及呛咳情况，吞咽功能评估结果包括1～5级。吞咽功能疗效判定标准如下，痊愈：吞咽困难消失，饮水试验评定1级；显效：干预后饮水试验≤2级为显效；有效：饮水试验≤3级或经治疗改善了1级；无效：饮水试验等级无变化。[17]

1.3.1.2标准吞咽功能评价量表(Standardized swallouing assessment,SSA) 评估具体包括[18]：(1)初步评价(临床检查)，包括意识、头与躯干控制，呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分8～23分。(2)患者吞咽5 mL水3次，观察患者有无喉运动、重复吞咽、吞咽时的喘鸣和吞咽后的喉功能，总分5～11分。(3)若上述无异常，嘱患者吞咽60 mL水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等，总分5～12分。量表最高分为46分，最低分为18分，分数越低，说明吞咽功能越好。

1.3.1.3摄食量的评定 根据《中国居民膳食指南(2016)》中关于老年人部分的建议进行评价，从饮食种类、饮水量、进餐次数、体质量指数等方面进行资料收集，评价等级分为完全达标，部分达标，不达标。

1.3.1.4症候情况 吞咽困难的中医症候主要表现为进食发噎、吞咽不畅、时有返流。在本研究中入组患者每具备1种症候记1分，总分0～3分，症候改善标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准 ZY/T001.1-94》[19]及《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[20]，治愈为症状及体征消失、好转为症状及体征好转、未愈为症状及体征无变化。3种症候全部消失视为治愈，1～2种症候消失视为好转，其余为未愈。

1.3.2营养状况 通过微营养评估(the short form mini nutritional assesmennt,MNA-SF)和客观营养指标来实现对研究对象的营养状况评定。(1)MNA-SF：该工具为《中国老年患者肠外肠内营养应用指南(2020)》强推荐老年患者应用的营养筛查工具[19]。正常营养状况(12～14分)，有营养不良的风险(8～11分)，营养不良(0～7分)。(2)客观营养指标：研究[20]表明BMI、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白都能够客观反映人体营养状况的客观生理指标，因此本研究将以上指标纳入对研究对象的营养状况评价中。

1.3.3生存质量 本研究采用吞咽相关生存质量量表(swallowing quality-of-life questionnaire,SWAL-QOL)作为评价研究对象的生存质量工具。该量表由 McHorney 等[21]研制，常用于评价吞咽障碍患者的生存质量。由Lam 等[22]汉化，并证实该量表各维度的内在一致性均>0.7，重测信度为0.62～0.93。该量表共11个维度，44个条目。每个条目采用 5 级评分法，其得分的范围为 1～5 分，得分越高代表生存质量越好。

1.3.4吸入性肺炎发生情况 吸入性肺炎诊断标准:(1)既往无支气管疾病及肺病史。(2)无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咳痰、发热 3 d以上。(3)双肺干、湿啰音,体温 >37℃。(4)血常规提示:白细胞> 11×109/L、中性粒细胞比例 >0.70。(5)肺 CT 或 X 线胸片提示双肺有散在不规则片状阴影，边缘模糊。

1.4质量控制 (1)在干预开始前，由研究小组成员2人一组于干预前1 d共同调查收集患者基线资料，并双人录入研究对象管理数据库。数据库包括基本信息登记薄和干预实施记录表。基本信息登记薄：包括姓名、性别、年龄、联系电话、家庭住址、备注等内容，供出院后随访用。干预方案实施记录表：包括干预方案实施日期、实施人员签名及备注情况。(2)干预4周后采集患者吞咽功能、营养状况、生存质量相关指标数据，并双人交叉核对录入研究对象管理数据库。

2 结果

2.1吞咽功能疗效比较

2.2.14组患者干预前后洼田饮水试验评级情况 见表2。

表2 4组患者干预前后洼田饮水试验评级情况[例(百分率，%)]

2.2.24组患者干预前后SSA评分结果及症候改善情况比较 见表3。

表3 4组患者干预前后SSA评分结果及症候改善情况比较

2.1.34组患者干预前后摄食量评估结果比较 见表4。

表4 4组患者干预前后摄食量评估结果比较[例(百分率，%)]

2.244组患者干预前后营养状况比较 见表5。

表5 4组患者干预前后营养状况比较

2.34组患者干预前后生存质量、吸入性肺炎情况比较 见表6。

表6 4组患者干预前后生存质量、吸入性肺炎情况比较

3 讨论

3.1IOE联合穴位电刺激可以加速改善吞咽功能和营养状况 我国传统医学认为，吞咽困难的产生主要原因为咽喉疾症，且与经脉密切相关，《千金》中记载：“喉化者，脾胃之候也。”《素问》提到：“邪客于足少阴之络，令人咽痛，不可内食。”中医经络学认为经脉是沟通人体气血的通路，穴位是经脉循行上具有特殊作用的点区，是脏腑功能的外在表现，具有近治作用、远治作用、特殊作用，其中，近治作用具有治疗局部和穴位周围组织病变的作用，咽部从行经脉丰富，穴位丰富，局部取穴可以疏通舌络、内外沟通、调和血气，改善吞咽功能[23]。而本研究所选用的的廉泉穴为阴维任脉之会，为天部水湿的收廉之处，天突穴出自《灵枢·本输》中，具有宽胸理气、通利气道、降痰宣肺之功效，风池穴出自《灵枢·热病》篇，为足少阳、阳维之会，通过电刺激以上穴位，可达到通畅经络的目的。穴位电刺激在不同的研究[24-26]中均被证明对于吞咽功能治疗具有一定效果，该方法有助于激活吞咽相关神经与肌群，避免废用。但对于已出现吞咽障碍的老年患者，单纯采用穴位电刺激治疗效果较为缓慢，多采取与康复训练、药物或营养支持联合应用的方式进行[23,27-28]。西医中胃、肠造瘘置管对于老年人生活影响较大，患者及家属难以接受[29-30]，因此，长期留置鼻胃管仍是使用最为广泛的肠内营养方式，既往研究[30]显示留置鼻饲管的吞咽障碍患者其胃食管反流风险、发生吸入性肺炎的风险陡然增加。为降低以上风险，IOE成为近年来热门管饲方法。IOE是一种既能满足吞咽障碍患者的营养需求，同时兼顾吞咽功能锻炼的营养支持方式，此方法可降低长期置管的不利影响，且在插管过程中可对口咽部瘫痪肌群进行适当刺激，促进吞咽功能恢复。基于此，本研究将IOE与穴位电刺激联合应用，从洼田饮水试验评估的吞咽功能等级、SSA评分情况和摄食量达标情况、症候改善情况4个方面均证实了二者结合对吞咽功能的改善更为显著。本研究发现观察组患者血红蛋、白蛋白、前蛋白水平较前明显升高，BMI指数及MNA-SF评分较前明显增加，相较于其他3组研究对象的营养指标提高幅度较为明显，其原因可能为患者吞咽功能的改善，使得患者进食增加，营养相应得到改善。

3.2IOE联合穴位电刺激提高患者生存质量 4组患者的SWAL-QOL评分均有所提升，但IOE联合穴位电刺激组患者的评分提升更为显著。这可能与该方法促进患者自主吞咽功能得到明显改善，自主摄食能力提升，患者患重病感降低，从而更好地提升了生活能力，最终提高了生存质量有关[31-32]。

3.3IOE的使用可以降低患者吸入性肺炎发生率 肠内营养方式中，鼻肠管或胃肠造瘘管等方式人为破坏吞咽功能，使得患者在肠内营养期间容易发生误吸[33]，长期留置管饲可能导致吸入性肺炎、咽喉炎、食管及贲门损伤、造瘘口出血/肉芽生长、非计划性拔管等并发症[7]，胃/肠造瘘管的操作属于创伤性操作，老年患者及家属接受度极低[29-30]。临床应用最广泛的仍是长期留置鼻胃管，而既往研究[34]显示留置鼻饲管的吞咽障碍患者存在胃食管反流风险增加、发生吸入性肺炎的风险，推荐经鼻管饲仅适用于管饲时间短于4周的患者。在这种背景下，IOE因能降低长期置管的不利影响，为吞咽障碍患者提供安全有效的营养和治疗供给方式，且在插管过程中可对口咽部瘫痪肌群进行刺激以促进吞咽的特点，近些年已成为热门应用方法。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017 年)》中指出IOE使消化道维持正常生理结构，促进吞咽功能恢复，提倡了对于吞咽障碍患者合理应用IOE技术[15]。本研究结果也显示，采用IOE技术的患者比长期留置鼻饲管的患者发生吸入性肺炎的情况更少，这与Park等[35]的研究结果一致，Park等在吞咽障碍的患者中将IOE与持续鼻胃管管饲相比较发现IOE在缓解胃食管反流方面较持续鼻胃管管饲更有效，吸入性肺炎发生率更低。

综上所述，本研究验证了在老年吞咽障碍患者中应用IOE联合穴位电刺激方法可以更好地改善了老年中重度吞咽障碍患者的吞咽功能，保证其营养供给，提高患者营养水平，最终提高其生存质量，为改善老年吞咽障碍患者的吞咽功能提出了新的治疗方法及研究思路，值得临床推广应用。但本研究也存在一些欠缺，如：(1)纳入患者样本量较小，可能对结果准确性产生一定影响。(2)研究范围仅为我院老年住院患者，涉及面较窄，干预方法可能缺乏普适性。(3)研究时间短，未对患者进行进一步追踪及与不同干预进行比较。如果要解决这些问题，就需要我们思考更多的可能性去不断地完善治疗方式，使其能更好地维持或改善老年吞咽障碍患者的吞咽功能，保证营养的供给及并发症的预防，为提高老年吞咽障碍患者的生存质量提供更多的临床研究证据。