经皮椎体成形术联合小针刀松解治疗骨质疏松性胸椎压缩性骨折合并肋间痛的疗效观察

黄 聪 苏 寅 朱伟炜 雷美珠 岳瑞卿 李 荣

(福建省宁德市中医院骨一科，福建 宁德 352100 )

随着我国社会人口的老龄化，老年人脊柱骨折发病率日益增多。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗老年人脊柱压缩性骨折已被广泛运用于临床，主要用于胸椎及腰椎的骨质疏松性压缩性骨折，其疗效已得到广大临床医生的认可[1-2]。但在临床治疗中发现，许多骨质疏松性胸椎压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者常合并有肋间痛，且在行PVP治疗后肋间痛的症状改善并不明显[3]。2017年6月至2021年6月，我们采用PVP联合小针刀松解治疗OVCF合并肋间痛35例，并与单纯采用PVP治疗28例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部63例均为福建省宁德市中医院骨一科OVCF合并肋间痛住院患者，按照随机数字表法分为2组，治疗组35例和对照组28例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识》中相关内容确定OVCF的诊断标准[4]：无明显外伤史；骨密度检测结果与正常年轻人相比，T值低于2.5个标准差；轻微外力(如轻微弯腰时)后主诉胸背部疼痛，可伴下肢疼痛、麻木，或感觉减弱、二便失禁等脊髓神经压迫症状；脊柱生理曲线变浅或消失，骨折处叩击痛或压痛明显，脊柱活动受限；影像学检查提示胸椎骨质疏松性改变，并伴有压缩性骨折。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄≥60岁，合并有肋间痛；首次发病，且均为新鲜的压缩性骨折；患者及家属均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 影像学提示椎管内占位，或伴有下肢神经症状和体征者；凝血功能异常者；合并肋骨骨折者；合并有带状疱疹、结核性胸膜炎、纵膈疾病及恶性肿瘤者；无法耐受手术治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予PVP治疗。患者取俯卧位，常规消毒铺巾后用C臂进行透视，确定需要手术的椎体，调整C臂角度，获取骨折标准正侧位片，局部浸润麻醉后予以注射针头定位双侧椎弓根进针点。以11号刀片于穿刺点处做0.5 cm的皮肤切口，插入带穿刺芯的工作套管，寻找关节突进针点，轻轻敲入固定套管后，透视正侧位调整套管角度，确认角度合适后，敲入套管，C臂辅助下将套管经椎弓根打入椎体中央。拔除导芯，经套筒插入钻头扩孔，C臂透视确认深度合适。调制聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，准备带侧孔的注射套管。将注射套管经工作套管置入椎体内，待骨水泥进入拔丝期后，予以缓慢推注骨水泥，一边推注骨水泥，一边透视骨水泥的弥散程度，确保骨水泥无渗漏。待骨水泥完全干结后，旋转工作套管，拔除套管，缝合伤口并包扎，结束手术。术后常规给予消炎、抗菌止痛等治疗。

1.3.2 治疗组 予PVP联合小针刀松解术治疗。PVP治疗同对照组，在PVP治疗结束后，再予针刀松解术。①针刀松解定位点：骨折的下位椎体上关节突顶点(如第11胸椎体骨折，则定位在第12胸椎体上关节突顶点)。②刀具：标记后常规皮肤消毒，使用一次性使用无菌小针刀(规格：0.8 mm×8 mm，扬州市智象医疗科技有限公司)进行操作。③松解：针刀从下位椎体上关节突顶点处内倾5°进行松解，在头倾5°位、中立位、尾倾5°位各松解2刀，深度为3～5 mm，以有落空感即收刀，以免造成神经损伤，拔针后贴止血贴保护创口。小针刀松解每5 d治疗1次，共治疗3次。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组术前及术后3天、1个月、6个月胸背及肋间疼痛变化情况，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)进行评价，在一个10 cm长的直线数轴上，一端为0分，代表无疼痛，另一端为10分，代表无法忍受的剧烈疼痛，让患者根据主观感受在线上作点标记其疼痛程度，评分越高则疼痛越明显[5]。②比较2组术前及术后3天、1个月、6个月腰椎功能变化情况，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)进行评价，最高分为50分，评分越高表示功能障碍越严重[6]。③观察2组术中及术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组术前及术后3天、1个月、6个月胸背及肋间疼痛VAS变化比较 与本组术前比较，治疗组术后3天、1个月、6个月胸背及肋间疼痛VAS均降低(P<0.05)，对照组术后3天、1个月、6个月胸背疼痛VAS及术后6个月肋间疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治疗组术后3天、1个月肋间疼痛VAS均低于对照组同期(P<0.05)，2组术后3天、1个月、6个月胸背疼痛VAS及术后6个月肋间疼痛VAS比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术前及术后3天、1个月、6个月胸背及肋间疼痛VAS变化比较 分，

2.2 2组术前及术后3天、1个月、6个月ODI评分变化比较 与本组术前比较，2组术后3天、1个月、6个月ODI评分均降低(P<0.05)，但2组术后3天、1个月、6个月ODI评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组术前及术后3天、1个月、6个月ODI评分变化比较 分，

2.3 并发症情况 2组患者术中及术后均未出现严重的手术并发症。

3 讨论

肋间痛是OVCF患者常见的合并症，相关研究发现这种非骨折部位疼痛的患者中肋间放射痛患者占比最高，约占总统计人数的31.1%[7]。OVCF合并肋间痛的高发生率可能会引起部分的误诊或漏诊，临床医生需仔细检查患者的症状、体征，以及仔细查看影像学资料，避免误诊或漏诊了肋骨骨折、纵膈疾病、胸膜炎等其他疾病[3,8]。目前主流解剖学观点认为，OVCF合并肋间痛的发生机制主要为中柱塌陷后，椎间孔变窄，椎间孔外韧带变形、扭曲，挤压神经根，引起肋间神经放射痛[9-10]。同时受损的椎体周围出血，可诱发炎症因子聚集，激惹神经也会加重肋间痛，所以肋间痛主要表现为由“责任椎”附近向胸前或腹部带状放射，具有明确的定位体征[11-12]。但也有部分学者发现，许多OVCF椎体压缩不明显的患者也出现了严重的肋间痛，但影像学上并未发现明显的椎间孔变窄等情况[13]，因此除了上述机制外，可能还存在其他发生肋间痛的原因。对此有学者提出脊柱源性牵涉痛的假说，并对交感神经进行解剖学研究，结果显示这种脊柱源性牵涉痛虽有类似肋间痛的表现，但疼痛分布弥散，定位体征不明确[14]。有报道指出，经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)能快速缓解OVCF所引发的胸背痛，恢复椎体高度，同时能在一定程度上改善肋间痛症状，具有创伤小、恢复快等优势，但仍有部分患者疗效欠佳[15]。还有研究认为，单侧经横突-椎弓根穿刺椎体后凸成形术同样具有上述效果，是一种安全、有效的穿刺路径[16]。

OVCF合并肋间痛属于中医学“胁痛”“痹证”等范畴，认为疼痛多为不通则痛，故其病机多为骨折导致气血闭阻，气机不畅，不通则痛[17]。针灸疗法具有舒筋活络，理气活血的功效，在治疗疼痛方面效果显著，在OVCF合并肋间痛的治疗中也有很好的疗效[18-19]。而小针刀技术是融合了传统针灸学与现代精细解剖学的观念，以痛为腧，以刀代针，起到疏通筋络、散瘀止痛的功效[20]。小针刀是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术，其特点是刺入病变深部进行切割、剥离等刺激，以达到止痛祛病的目的，尤适用于软组织损伤性病变和骨关节病变，多项临床研究均证实小针刀松解软组织粘连、减轻肌肉组织挛缩的功效[21-22]。有研究表明，OVCF患者中柱塌陷后，椎间孔骨性部分变窄，小针刀松解虽然没有解决椎间孔骨性狭窄的问题，但松解解除了变形、扭曲的椎间孔外韧带对神经根的压迫，从而缓解了肋间神经放射痛的症状[23]。

本研究结果显示，2组术后3天、1个月、6个月胸背疼痛VAS及ODI评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明2组对胸背部疼痛及腰椎功能均有很好的治疗效果，但小针刀松解对改善胸背部疼痛及腰椎功能障碍无明显优势；治疗组术后3天、1个月肋间疼痛VAS均低于对照组术后同期(P<0.05)，但术后6个月2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明治疗组联合小针刀松解治疗后在改善早期肋间痛方面效果更佳，而随着时间的延长患者神经根水肿消退，肋间痛症状可逐渐改善，因此2组远期肋间痛改善无明显差异。

综上所述，PVP联合小针刀松解治疗OVCF合并肋间痛疗效确切，可有效缓解患者胸背及肋间疼痛症状，改善腰椎功能，其中在治疗早期肋间疼痛方面效果更显著，安全可靠。但由于本研究样本较少，观察指标较单一，将来仍需扩大样本量进行深入研究。