活血消肿汤联合西医常规治疗肱骨近端骨折术后的临床研究

陈一南 孙长惠 邹 灵 陆 炯 胡旻炜 杨泽宇

(上海瑞金医院卢湾分院骨科，上海 215000)

肱骨近端骨折是上肢骨折中的常见类型之一，约占所有骨折的5%，好发于老年人群，并与骨质疏松症具有相关性[1]。临床中对于轻微移位或无移位且能维持稳定的肱骨近端骨折患者，可选择非手术治疗方法，而对于移位严重和粉碎程度严重的肱骨近端骨折患者，非手术治疗方法难以获得明显疗效，应尽快采取手术治疗[2]。但术后患肢需长时间制动，易引起肩关节僵硬、异位骨化等并发症。另外相关临床研究表明，机体受到创伤后会产生一种自我保护反应，迅速释放众多炎症因子，引发炎性反应，炎症物质进入组织间隙内，可引起组织间水肿，故肱骨近端骨折术后患者大多伴有关节疼痛和肿胀症状[3-4]。为促进患者术后康复，减少并发症的发生，2019年2月至2021年4月，我们在西医常规治疗的基础上加用活血消肿汤治疗肱骨近端骨折术后患者40例，并与单纯采用西医常规治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为上海瑞金医院卢湾分院骨科肱骨近端骨折术后住院患者，按随机数字表法分为2组。治疗组40例，男21例，女19例；年龄40～70岁，平均(55.17±6.72)岁；骨折位置：左侧23例，右侧17例；骨折原因：车祸伤19例，摔伤11例，打击伤6例，其他4例。对照组40例，男25例，女15例；年龄40～68岁，平均(54.86±7.11)岁；骨折位置：左侧25例，右侧15例；骨折原因：车祸伤17例，摔伤10例，打击伤7例，其他6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《骨与关节损伤》中肱骨近端骨折的诊断标准[5]：①明确的外伤史；②出现上臂疼痛、肿胀及活动功能障碍等骨折一般症状；③能触及压痛、骨擦音等骨折一般体征。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中肱骨骨折的诊断标准[7]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；骨折分型为Neer分型[6]的二部分骨折和三部分骨折，手术时间在骨折发生后1周内，手术方法为切开复位锁定钢板内固定法；患者自愿参加本研究，签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准的前提下进行。

1.2.3 排除标准 合并多发伤者；合并血液系统、自身免疫系统疾病者；合并严重基础病变者；合并精神疾病、认知功能障碍者；妊娠期、哺乳期患者；对本研究所用药物有过敏史者；临床资料欠缺以及治疗依从性较差者。

1.2.4 剔除标准 治疗过程中本人自愿退出研究者；治疗过程中病情出现恶化者；治疗过程中发生严重的并发症或不良反应导致无法继续治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗，包括抗炎、消肿、止痛等药物治疗，并密切关注手术切口变化，早期可施以冰敷，待引流管拔出后开始肩关节前屈、后伸及外展被动功能训练。患肢术后使用三角巾悬吊固定1个月，术后1周指导患者开展肩关节前屈、外展等主动功能训练，术后3周逐渐进行上举和外展力量训练，待经X线检查确保骨折愈合后可逐渐进行肩关节抗阻训练。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合活血消肿汤治疗。药物组成：桑枝20 g，丹参15 g，五加皮15 g，防己15 g，当归15 g，川芎15 g，羌活10 g，赤芍10 g，海桐皮10 g，海风藤10 g，砂仁10 g，甘草6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均以4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后肩关节患侧周径及健患侧皮温差变化情况。肩关节患侧周径测量方法：首先标记腋窝和腋前线之间的交界点、腋窝和腋后线之间的交界点及肩峰外侧缘，使用卷尺绕过以上3个标记点，测量所得的周长即为肩关节周径。肩关节两侧皮温测量方法：使用手持式体温检测仪直接测量两侧肩关节表面温度，取3次测量的平均值作为最终肩关节皮温，然后计算健患侧皮温差。②比较2组治疗前及治疗1周后肩关节疼痛变化情况，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[8]进行评价，以10 cm直尺，0端代表0分，10端代表10分，让患者依据疼痛程度自行评分，评分越高表示疼痛越剧烈。③比较2组治疗前后肩关节功能变化情况，采用Constant-Murley肩关节功能评分量表(CMS)进行评价[9]，包括关节活动度(40分)、三角肌肌力(25分)、疼痛(15分)及日常生活能力(20分)，满分为100分，评分越高代表关节功能越好。④比较2组治疗前后患肢肿胀程度改善情况，参照文献[10]中方法对肢体肿胀程度进行分级：无肿胀为Ⅰ级；术后部位出现轻度肿胀，皮肤纹路恢复正常为Ⅱ级；术后部位伴有明显肿胀，皮肤纹路消失为Ⅲ级；关节出现严重肿胀，且皮肤伴有溃疡、水疱为Ⅳ级。肿胀改善=治疗后分级-治疗前分级。⑤比较2组治疗前后血清C反应蛋白(CRP)和肌酸激酶(CK)水平变化情况，均采用免疫放射法检测。⑥观察2组治疗期间不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 优：疼痛基本消除，肩关节活动度恢复正常，日常工作不受影响，CMS评分≥90分；良：疼痛大部分消失，或偶尔伴有疼痛，肩关节活动度趋近正常，日常工作基本不受影响，CMS评分≥80分，<90分；可：疼痛较治疗前得到一定缓解，肩关节活动度得到一定恢复，日常生活受到一定影响，CMS评分≥70分，<80 分；差：疼痛经常出现，肩关节活动受限明显，日常生活受到影响，CMS评分<70分。总有效率=(优例数+良例数+可例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率95.0%(38/40)，对照组总有效率80.0%(32/40)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后肩关节患侧周径及健患侧皮温差变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后肩关节患侧周径及健患侧皮温差均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后肩关节患侧周径及健患侧皮温差均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肩关节患侧周径及健患侧皮温差变化比较

2.3 2组治疗前及治疗1周后疼痛VAS变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗1周后疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治疗组治疗1周后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前及治疗1周后疼痛VAS变化比较 分，

2.4 2组治疗前后CMS评分变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后CMS关节活动度、三角肌肌力、疼痛、日常生活能力评分及总分均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后CMS关节活动度、三角肌肌力、疼痛、日常生活能力评分及总分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后CMS评分变化比较 分，

2.5 2组治疗前后患肢肿胀程度改善情况比较 治疗组患肢肿胀程度总改善率92.5%(37/40),对照组总改善率72.5%(29/40)，治疗组总改善率高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后患肢肿胀程度改善情况比较 例(%)

2.6 2组治疗前后血清CRP及CK水平比较 与本组治疗前比较，2组治疗后血清CRP及CK水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后血清CRP及CK水平均低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后血清CRP及CK水平比较

2.7 安全性检测 2组患者治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能指标无异常，治疗期间无不良反应事件发生。

3 讨论

肱骨近端骨折是指发生在肱骨外科颈以上位置的骨折，其发病年龄有2个高峰段：第一个是30岁左右，原因多为车祸等高能量损伤，并常合并脏器损伤或其他部位骨折；第二个是60岁以上的老年人，多因合并有骨质疏松症所导致，并以女性居多[11]。研究显示，肱骨近端骨折的发病率随年龄增加而呈明显升高趋势，其中60岁以上患者人数在本病中占比约70%，另外合并骨质疏松症患者发生肱骨近端骨折的风险是其他人群的2.6倍，其揭示年龄和骨质疏松症在肱骨近端骨折的发生过程中扮演重要的角色[12]。Neer分型和AO分型是肱骨近端骨折最常见的临床分型，前者将肱骨近端划分成肱骨头、肱骨干、小结节及大结节四部分，同时根据骨折移位的位置、数量及程度提出四部分骨折分类法[13]，而后者分型较为复杂，故Neer分型在临床中的使用频率更高。对于Neer 分型为二部分和三部分肱骨近端骨折患者而言，切开复位锁定钢板内固定术是首选治疗方式，随着手术技术及锁定钢板材料的不断改进，该术式能够取得较理想的治疗效果，但临床仍需注意避免肱骨头内翻、塌陷、肱骨大结节移位等术后并发症的发生[14]。肱骨近端骨折术后需及时采用镇痛、消肿，避免引起术后切口感染、切口裂开等，已知冰敷能够降低局部组织温度，延缓组织代谢，有助于缓解肿胀和疼痛[15-16]。另外，随着中医药应用范围的不断扩大，临床发现联合中医药治疗骨折类疾病能够缩短骨折愈合时间，改善关节功能，减少术后并发症发生，有助于提高骨折的愈合率[17-18]。

肱骨近端骨折归属中医学“骨折”的范畴，其病位在肩，病机关乎肝肾。中医学认为，肱骨近端骨折患者大多年老体衰，肝肾亏虚，骨骼易脆，引起骨折；另一方面，患者受暴力外伤，肩部骨断筋伤，引起肩关节活动障碍。我们结合大量临床观察发现，气滞血瘀是肱骨近端骨折术后患者的主要病机表现，筋骨皮肉受损必会影响气血运行，导致气滞血瘀，脉络瘀阻，不通则痛，故患肢肩关节会表现出肿胀、疼痛。另外，脾主气血生成，对骨骼损伤后的修复具有重要作用，因此骨折病发生后应兼顾调理脾胃功能。故治疗应以活血化瘀、消肿止痛为主，兼顾健脾。我们所用活血消肿方中，川芎、当归为君药，有活血行气、补气活血之功。桑枝、丹参、五加皮、防己、赤芍为臣药，桑枝通利关节，行水消肿；丹参除瘀血，通脉络，利关节；五加皮补肝益肾，强健筋骨；防己利水消肿，祛风止痛；赤芍活血行滞，通经止痛。羌活、海桐皮、海风藤、砂仁为佐药，羌活祛风除湿，散寒止痛，且擅治上肢疼痛；海桐皮、海风藤通经络，祛风湿，止痹痛；砂仁健脾化湿。甘草为使药，有补气补脾、缓急止痛之功。全方共奏活血化瘀、消肿止痛之功。现代药理学研究表明，川芎具有抗血小板聚集、抗血栓形成、促进血管扩张及良好的镇痛作用[19]；当归有镇痛、抑制血小板凝聚、抗炎作用[20]；丹参有抗炎、抗血小板聚集、抗凝血、抗氧化、镇痛、增强免疫力的作用[21]；赤芍具有显著的抗血栓、抗凝血、抗炎作用[22]；羌活具有抗炎、抗氧化、抗血栓、镇痛、解热的作用[23]；砂仁对卡拉胶引起的足肿胀和二甲苯引起的耳肿胀均具有明显的抑制作用，能够发挥显著的镇痛和抗炎作用[24]。

术后创伤反应是指因手术治疗而导致机体内的某些器官或组织在功能和形态上发生改变，其与术后创口疼痛、机体炎症反应程度及身体康复状况具有直接的相关性。肱骨近端骨折术后大部分患者会表现出肩关节局部疼痛、肿胀、皮温升高等，都是术后局部创伤反应的表现。另外，骨折肿胀的发生还与血肿、骨折部位血液胶体渗透压降低及静脉液体回流障碍有关，同时由于术后活动受限会加重静脉血液淤滞，加上酸性代谢物大量释放，促进渗液增加，进一步加重肢体肿胀[25]。CRP是一种由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，其作为急性期反应的敏感性指标，在机体发生感染、创伤、炎性反应或接受手术治疗后短时间内迅速升高。研究证实，手术治疗对肌肉组织造成的创伤会激发炎性反应，导致CRP等炎症因子在数小时内大量释放，因此CRP水平表达情况能够有效反映术后早期机体组织的创伤程度[26]。CK主要分布在心肌、骨骼肌、脑组织及平滑肌中，其水平常在肌肉损伤后的短时间内出现异常升高，因而常被作为评估术后早期肌肉创伤程度的敏感性指标[27]。本研究结果显示，治疗组总有效率及患肢肿胀改善率均高于对照组(P<0.05)，治疗后肩关节周径及皮温均低于对照组(P<0.05)，治疗1周后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，治疗后CMS关节活动度、三角肌肌力、疼痛、日常生活能力评分及总分均高于对照组(P<0.05)，治疗后血清CRP及CK水平均低于对照组(P<0.05)。提示活血消肿汤联合西医常规治疗肱骨近端骨折术后临床疗效确切，可明显促进术后肿胀消退，缓解疼痛，促进肩关节功能恢复，抑制CRP、CK表达，减轻炎性反应，从而促进肱骨近端骨折术后康复，且安全可靠，值得临床借鉴参考。