赵玉庸教授治疗尿毒症验案2 则*

田俊丽 司秋菊 杨一民 潘 莉※

（1.石家庄普济中西医结合医院中医科，河北 石家庄 050000；2.河北中医学院中西医结合学院，河北 石家庄 050200）

赵玉庸，河北中医学院教授，主任医师，博士研究生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，50 余年来一直从事中医肾脏病的临床、科研、教学工作，在肾脏病的诊治方面取得了显著的成就。尿毒症是慢性肾衰竭的终末阶段，可导致多系统及脏器功能异常，病机复杂，治疗棘手。赵老认为，尿毒症属中医“虚劳”“关格”“溺毒”“癃闭”等范畴，为本虚标实之证，“肾络瘀阻”为病机关键[1，2]。本虚以脾肾衰败为主，标实为湿、浊、毒、瘀。脾肾功能失常，无以清升浊降，化生精微；湿浊内生，瘀阻肾络；久病脏腑功能失调、气血运行失常，体内的病理产物郁久成毒，侵犯肾络而发病。脾肾衰败可致实邪内生，实邪进一步可损伤脾肾，本虚与标实互为因果，共同致病。治疗应明辨标本，权衡缓急[3]，以“急则治标”为原则，降低血肌酐为要务。对邪盛正不虚者，治当以祛邪为主，扶正为辅，即急去湿浊毒瘀，减少毒素的潴留，缓解病情，降低血肌酐、尿素氮等肾功能指标；缓调脾肾，标本同治、攻补兼施。药物包括水牛角丝、大黄、土茯苓、积雪草、蝉蜕、僵蚕等化湿泄浊，解毒通络以祛邪；黄芪、茯苓、炒白术、龟甲等健脾补肾以扶正。中药辅以血液透析对于部分尿毒症早期患者，及时的中药介入，可逐步停止血透，稳定病情。兹将赵老治疗尿毒症验案2 则介绍如下。

1 医案举隅

案例1 患者于某，男，15 岁。2012 年6 月3 日初诊。主诉：恶心，纳呆1 个月。现病史：患者1 个月前劳累后出现恶心，呕吐，纳呆，发热，咳嗽，就诊当地医院，诊为肾功能不全尿毒症期，后转入河北省人民医院，查血压（BP）：150/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；尿常规：蛋白（PRO）3+，潜血（BLD）3+，畸形红细胞67%；24 h 尿蛋白定量3.78 g/d；血常规：血红蛋白（Hb）63～90 g/L，红细胞（RBC）2.65～3.02×1012/L，血总蛋白（TP）52.1 g/L，血白蛋白（ALB）29.3 g/L；肾功能：尿素氮（BUN）17.01 mmol/L，肌酐（Cr）810 μmol/L，尿酸（Ua）447 μmol/L；自身抗体-；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）-；心脏彩超：左心扩大，主动脉瓣、二尖瓣少量反流；肾脏B 超：双肾炎性改变，右肾105 mm×43 mm，左肾110 mm×39 mm，实质回声增强，窦部结构紊乱。西医诊断为（1）慢性肾衰竭尿毒症期；（2）急性支气管炎。予抗炎降压治疗，血液透析每周3 次。出院后今来门诊就诊，刻下症：咳嗽，咯少量白痰，偶头晕，恶心，泛酸，呕吐，纳少，小便每日1200 mL，大便每日1 次，舌淡、苔薄白，脉弦细。中医诊断为关格，证属：脾肾虚衰，毒瘀阻络，痰湿蕴肺。处方：水牛角丝15 g（先煎），黄芪15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，土茯苓20 g，龟甲15 g（先煎），僵蚕10 g，乌梢蛇10 g，蝉蜕10 g，当归15 g，积雪草30 g，金雀根30 g，陈皮10 g，清半夏10 g，砂仁10 g（后下），海螵蛸30 g，炒枳壳10 g，生大黄6 g（后下），熟大黄10 g，前胡10 g，炒杏仁10 g，炙枇杷叶15 g，浙贝母15 g，晚蚕砂15 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，每次200 mL，分早晚2 次服用。服药后症状好转，继续服药，每月来诊调方。出院2 周后改为血透2 次/周。

2012 年8 月19 日4 诊：无不适，大便每日1～2次，舌淡、苔薄白，脉弦细，血透已改为每2 周3次，查血常规：白细胞（WBC）6.56×109/L，Hb 102 g/L，RBC 3.56×1012/L；血小板（PLT）195×109/L；血钾5.6 mmol/L；肾功能：BUN 19.08 mmol/L，Cr 451 μmol/L，Ua 415 μmol/L。处方：2012 年6 月3 日方去前胡、炒杏仁、炙枇杷叶、浙贝母，加倒扣草15 g。28 剂，水煎服，每日1 剂，每次200 mL，分早晚2 次服用。服药后无明显不适，继续服药，每月来诊调方。

2012 年11 月4 日6 诊：嗳气，舌淡红、苔薄黄，脉弦细滑，于2012 年10 月起每15 d 血透1 次。查血常规：WBC 7.1×109/L，Hb 122 g/L，RBC 4.46×1012/L，PLT 219×109/L，血钾4.3 mmol/L；肾功能：BUN 21.95 mmol/L，Cr 271 μmol/L，Ua 520 μmol/L，二 氧 化 碳 结 合 力（CO2CP）23 mmol/L。处方：2012 年6 月3 日方去前胡、炒杏仁、炙枇杷叶、浙贝母、晚蚕砂，加威灵仙15 g，薏苡仁30 g，萆薢15 g，鬼箭羽15 g。28 剂，水煎服，每日1 剂，每次200 mL，分早晚2 次服用。服药后无明显不适，继续服药，每月来诊调方。20 d 后改为每20 d血透1 次。

2013 年3 月17 日10 诊，咽干痒，咳嗽，偶咳白痰，不易咯出，纳可，大便每日2 次，舌红、苔白，脉弦细滑。2013 年1 月血透已停。查血常规：正常；肾功能：BUN 17.3 mmol/L，Cr 191 μmol/L，Ua 562 μmol/L，CO2CP 29.1 mmol/L。处方：2012 年6 月3 日方去晚蚕砂，加倒扣草15 g，防风10 g，荆芥10 g。28 剂，水煎服，每日1 剂，每次200 mL，分早晚2 次服用。定期来诊调方。随访3 年，血肌酐波动在140～165 μmol/L。

按语：患者15 岁，血肌酐最高至810 μmol/L，已行血液透析，就诊时恶心、呕吐，纳呆，小便量尚可。中医诊为关格，辨证为脾肾虚衰，毒瘀阻络，痰湿蕴肺。由于湿浊毒邪内蕴，困阻脾胃，故出现恶心、呕吐，纳呆等脾胃症状，依据“ 急则治标”原则，加水牛角丝、土茯苓、积雪草、倒扣草等泄浊解毒；加生大黄、熟大黄，使毒邪从大便而解，从而使血肌酐下降。《本草新编》 曰：“ 大黄性甚速，走而不守，善荡涤积滞，调中化食，通利水谷，推陈致新，导瘀血，滚痰涎，破症结… … ”。临床实践和药理实验证实大黄是治疗慢性肾功能衰竭的有效药物之一[4]。临床上将大黄及其复方制剂广泛应用于慢性肾功能衰竭的治疗，其延缓肾功能衰竭病情进展临床疗效显著，现代医学研究大黄能减少蛋白尿，保护残存肾功能。大便干燥者生大黄、熟大黄均用，剂量因大便次数而定，一般使大便保持每日1～2 次，大便质稀者去生大黄，只加熟大黄，减弱泻下之力，增强活血之功。瘀血阻络，故加蝉蜕、僵蚕、乌梢蛇等虫类通络药。方中陈皮、砂仁、清半夏、枳壳等药降逆和胃，对症治疗。病本在虚，故加黄芪、茯苓、白术、龟甲等健脾补肾之品。患者有咳嗽症状，加炒杏仁、炙杷叶、浙贝母等降气止咳药。每月来诊调方，经过9 个多月治疗，患者停止血透，血肌酐维持在140～165 μmol/L 之间，病情稳定。

案例2 患者耿某，男，38 岁。2016 年1 月15 日初诊。主诉：恶心、乏力1 月余。现病史：患者1 个多月前因不明原因出现恶心、乏力就诊当地医院，查肾功能血Cr 1030 μmol/L；心脏彩超：左心扩大，左室壁增厚，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全；肾穿示：恶性肾小动脉硬化，时诊为“肾衰竭尿毒症期”，予对证治疗，同时血液透析每日3 次，经治疗，血肌酐缓慢下降，今来门诊就诊。刻下症：乏力，口甜，纳可，眠安，大便每日1～2 次，质可，小便每日1000 mL，舌淡、苔白，脉弦细滑。2016 年1 月14 日查尿常规：PRO 2+，BLD +-，镜检RBC+；肾功能：BUN 12.08 mmol/L，Cr 865.9 μmol/L，Ua 285.5 μmol/L；血钾4.16 mmol/L。中医诊断：虚劳，证属：脾肾衰败，浊毒内蕴，瘀阻肾络。治以健脾补肾，解毒泄浊，化瘀通络。处方：水牛角丝15 g（先煎），黄芪15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，龟甲15 g（先煎），僵蚕10 g，地龙12 g，乌梢蛇10 g，蝉蜕10 g，丹参15 g，川芎10 g，鳖甲15 g（先煎），红花15 g，生牡蛎30 g（先煎），积雪草30 g，金雀根30 g，倒扣草15 g，鬼箭羽15 g，熟大黄10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，每次200 mL，分早晚2 次服用。

2016 年1 月22 日2 诊：下肢轻度浮肿，纳可，眠欠安，小便1500 mL/d，大便每日2 次，舌淡、苔白，脉弦细滑。查：BP 160～170/90～110 mm Hg；尿常规：PRO 3+，细颗粒管型+；血常规：WBC 3.9×109/L，中性粒细胞百分比70.8%，淋巴细胞百分比23.7%，Hb 90 g/L，RBC 3.15×1012/L，PLT 8.9×1010/L；血透后肾功能：BUN 8.56 mmol/L，Cr 215.1 μmol/L，Ua 301.8 μmol/L。2016 年1 月15 日方减地龙、丹参、红花、川芎，加冬瓜皮15 g，生龙骨30 g（先煎），栀子10 g，女贞子15 g，仙鹤草15 g，夜交藤30 g。28 剂，水煎服，每日1 剂，每次200 mL，分早晚2 次服用。

2016 年2 月19 日3 诊：鼻干，下肢无明显浮肿，纳可，眠欠安，小便每日1000～1500 mL，每日大便1～2 次，质可，舌淡、苔白，脉弦细滑，现血透已减至每周2 次，查尿常规：PRO 3+，粗颗粒管型++；肾功能：正常。处方：2016 年1 月15 日方减地龙、丹参、川芎、红花，加女贞子15 g，仙鹤草15 g，晚蚕砂15 g，生龙骨30 g（先煎），元参15 g，夜交藤30 g。35 剂，水煎服，每日1 剂，每次200 mL，分早晚2 次服用。

2016 年3 月25 日4 诊：手足凉，腰痛，纳可，大便每日1～2 次，舌淡、苔白，脉弦细。血透已逐渐减至停。查血常规：WBC 6.3×109/L，Hb 145 g/L，RBC 4.7×1012/L，PLT 143×109/L；肾功能：BUN 18.66 mmol/L，Cr 297.1 μmol/L，Ua 355.7 μmol/L；血钾5.03 mmol/L。处方：2016 年1 月15 日方减地龙、丹参、红花、川芎，加晚蚕砂15 g，生杜仲12 g，桑寄生20 g。水煎服，每日1 剂，每次200 mL，分早晚2 次服用。服药后无明显不适，每月来诊调方。

2016 年8 月26 日9 诊：夜尿2～3 次，纳可，每日大便1～2 次，舌淡，苔白，脉弦细。查尿常规：PRO±，BLD+，镜检RBC+；肾功能：BUN 10.3 mmol/L，Cr129 μmol/L，Ua 468 μmol/L，CO2CP 17 mmol/L；血TP 62.9 g/L，血ALB 40.7 g/L，A/G 1.8。处方：2016年1 月15 日方加芡实10 g，金樱子15 g，威灵仙15 g。28 剂，水煎服，每日1 剂，每次200 mL，分早晚2 次服用。服药后无明显不适，每月来诊调方，随诊2年，血肌酐波动在119～135 μmol/L。

按语：患者中年男性，就诊时病情较重，血肌酐最高至1030 μmol/L，时诊为慢性肾衰竭尿毒症期，故行血液透析排除毒素，缓解症状，以免发生生命危险，但如长期血透，肾脏功能替代，尿量减少，最终可致无尿，患者尚年轻，希望能减停血透，故就诊辅以中药治疗。本病中医辨证为“虚劳”，为虚实夹杂之证。虚为五脏气血阴阳亏虚，以脾肾虚损为甚，根据“ 虚则补之”“ 损则益之”原则，治以健脾补肾之法，药用黄芪、白术、茯苓、龟甲；实为湿浊毒邪瘀阻肾络，此期标实为急，故加以大量解毒化浊、祛瘀通络中药，包括水牛角丝、熟大黄、僵蚕、乌梢蛇、蝉蜕、丹参、川芎、红花、鬼箭羽等；针对肾穿病理类型，加鳖甲、生牡蛎软坚散结，持续尿蛋白阳性为肾功能损害的危险因素，故加积雪草、金雀根、倒扣草等赵老常用降蛋白药物，经2 个多月治疗，停止血液透析，继续服用中药巩固疗效，随访2 年，病情稳定无复发。

2 总结

赵老认为尿毒症病机复杂，为虚实夹杂之证，治疗以泄浊解毒祛邪为主，多用大黄、车前子、冬瓜皮等通利二便给湿浊毒邪以出路，降低肌酐，尿素氮；水牛角丝、土茯苓等解毒之品使邪去正安。扶正为辅，脾肾同治，以健脾为主。蝉蜕、僵蚕、乌梢蛇等虫类药针对“肾络瘀阻”病机以通络，诸药合用以治疗尿毒症早期患者。

对尿毒症患者，血肌酐过高，危及生命，务必先以西医血液透析为主，清除血中毒素，可辅以中药，一为缓解症状，一为尽可能减少血透次数，保护残余肾功能，避免完全依赖透析，致尿量越来越少，但完全摆脱透析，难度较大。以上2 例病例效果较好，考虑有如下原因：患者年轻，体质好，耐受力强，血透时间尚短，小便量可，且肾脏B 超示双肾无明显萎缩，故如遇此等情况患者，如早期加服中药，可最终停止血液透析，稳定病情。