多感觉刺激疗法临床应用进展*

陈树然 陶英霞 楼瑶 徐凯 韩程雁 徐琳峰

目前临床上对于各类疾病导致的不同程度的意识障碍、感觉认知障碍等问题，尚缺乏有效的治疗手段，这些疾病如脑卒中、颅脑损伤、脑瘫、阿尔茨海默病、中毒、孤独症等。而意识障碍和认知障碍严重影响患者的康复进程和生存质量。多感觉刺激疗法（multiple sensory stimulation，MSS）是将特殊感觉与躯体感觉相结合，借助视、听、触、痛等感觉刺激作用于机体，用来促进神经功能恢复的一种方法。理论上，反复足量多通道感觉刺激产生的强生物电流冲动具有增加大脑皮质兴奋性、改善脑细胞供氧等作用，从而激发神经功能重塑[1]。现对多感觉刺激疗法在临床的应用进展进行综述，以期为患者寻找新方法，为相关临床工作者提供新思路。

1 多感觉刺激方法

1.1 特殊感觉刺激 视觉刺激是采用强手电光源和彩球，在患者视力范围内进行刺激；听觉刺激的方法是使用耳机播放患者伤前喜欢的音乐，或者通过家属与患者近距离交流、呼唤名字、讲述故事、朗读文章和新闻（也可将谈话内容录成磁带）；嗅觉刺激是使用香水、柠檬皮、橘子皮等能挥发香味的物品放置于患者鼻边进行刺激；味觉刺激则是采用蘸有咸、酸溶液的棉签刺激舌部。

1.2 躯体感觉刺激 躯体感觉根据感受器的深浅分布不同分为浅感觉和深感觉。浅感觉是由分布在身体表面的浅部感受器如皮肤、黏膜等传导，包括轻触觉、针刺觉即痛觉、温度觉等。触觉刺激方法是使用软毛刷对感觉障碍处皮肤进行刷擦刺激；痛觉刺激的方法是使用一种特制带有钝头钢针的刷子，对皮肤进行痛觉刺激；温度觉刺激方法对双手双足进行冷热水交替刺激。深感觉是由分布在肌肉、肌腱内部感受器传导的，包括位置觉、运动觉和震动觉。深感觉刺激方法有针对肩、肘、腕、髋、膝、踝等六大关节的关节挤压和牵伸；以及对肌肉进行拍打叩击和在关节骨突处进行震动刺激等。

2 多感觉刺激疗法在意识障碍中的应用

2.1 颅脑损伤意识障碍 颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是一种常见外伤，死亡率居外伤之首[2]。其中，重型颅脑损伤患者的病情进展迅速且常伴多器官功能障碍，导致昏迷、植物状态的发生[3]。目前TBI 以对症治疗为主，包括药物、神经电刺激、高压氧治疗等。大量学者致力于MSS 对TBI 的作用，以寻求更加有效的治疗方法。MSS 可使脑内多数区域的血流量增加，调节大脑边缘系统和脑干网状结构的功能，促使未受累的脑细胞进行代偿，从而弥补病变受损细胞的功能[4]。有研究显示，持续的MSS能修复病变受损的脑细胞，增加大脑皮层兴奋灶，加快意识恢复[5]。梁旭光等[6]将68 例TBI 深昏迷患者随机分成两组，观察组在常规促醒（高压氧治疗和常规护理）的基础上采用亲情抚摸（30 min/次，3 次/d）、音乐疗法（15 min，20～40 P）、电刺激（50 Hz，3～5 mA，30 min/次，2 次/d）等促醒方法。一周后，用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）对患者进行评分，发现MSS 能提高GCS 评分，缩短昏迷时间，提升临床疗效。此外，有研究发现MSS 中的听觉刺激在临床治疗重症TBI 昏迷患者中效果较好[7]。Schnakers 等[8]的研究认为，坚持每天对患者进行40 min 的听觉刺激可以提高患者的行为反应。孙航[9]曾对20 例TBI 患者进行音乐疗法（30 min/次，3 次/d，持续1 个月），通过GCS、CRS-R 评分量表评定，发现MSS 可以改善昏迷患者意识障碍的程度，减少患者昏迷时间。因此，MSS 在TBI 患者促醒方面具有一定价值，但仍需大量研究数据来寻求最佳刺激参数。

2.2 脑卒中昏迷 脑卒中是一个多发性疾病，发病人群集中在45～70 岁群体，致残率和致死率均较高[10]。MSS 对促醒脑卒中患者也具有明显作用。MSS 治疗能改善患者脑干网状结构，使网状激活系统轴索加速修复和再生，从而促使神经功能重组和大脑皮层功能恢复、活动增加[11]。并且中风后的最初24～48 h，在安全范围内开始较短和较频繁的感觉刺激治疗能降低卒中患者抑郁症的发病率[12]。患者在昏迷状态中，仍存在一定的特殊感觉和躯体感觉敏感性，这类刺激一定程度上可传导至大脑皮层[13]。李娜[14]纳入32 名急性脑卒中患者，采用触觉刺激（30 min/次，3 次/d）、听觉刺激（家属呼唤名字，讲述故事）、光线刺激（1 min/次，2 次/d，手电筒照射）和冷热刺激（2 min/次，2 次/d，冷热水交替放置于手心脚心，10 min/次，2 次/d，放冰枕于头部）。通过脑功能障碍评分（DRS）和脑电图（EEG），发现刺激组患者的昏迷程度、功能水平及脑活动恢复情况与对照组相比得到明显改善。王莉等[15]也对24 名出血性脑卒中昏迷患者进行听觉（30 min/次，2 次/d，播放患者喜欢或熟悉的语言录音）、味觉（刺激性气味）、光觉（10 min/次，3 次/d，手电筒照射）、触觉（3～5 min/次，4～6 次/d）和运动刺激（被动运动，每1～2 小时变换体位）。结果显示刺激组GCS 及Barthel 评分均明显高于对照组，说明多感觉刺激能提高中枢神经功能恢复速度，从而改善脑卒中昏迷患者的意识状态，提高觉醒后生存质量。此外外周神经感觉刺激对卒中患者患侧手的运动功能恢复也有潜在作用[16]。这些结果为MSS 对脑卒中的康复提供了新的数据支持。

2.3 中毒性昏迷 蔡凤凰[17]运用听觉、触觉、视觉、运动等刺激，对6 例酒精中毒致重度昏迷的患者实施促醒干预，结果显示患者精神状况、社会功能得到有效恢复。杨万里等[18]认为加用声、光、痛、触觉等刺激促醒昏迷患者的疗效优于仅接受常规治疗的对照组。但该研究的53 例昏迷患者中，只纳入了8 例中毒患者，缺少单独针对因中毒所致昏迷患者的实验研究。关于MSS 对药物中毒性昏迷、重度酒精中毒性昏迷患者的促醒作用以及对昏迷患者机体功能影响等方面的研究较少，机制也尚不明确。

3 多感觉刺激疗法在认知神经功能障碍的应用

3.1 阿尔茨海默病 阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是由于脑细胞逐渐退化导致认知功能受损为主要表现的临床综合征。AD 患者的记忆力、注意力、运动能力等方面受损，生活质量受到影响。目前，AD 在临床上尚无特效治疗方法，早发现、早预防能够最大限度降低该病造成的不利影响[19]。陈燕等[20]选择了30 例老年轻度认知障碍患者为对象，用MSS 进行治疗，经过6 个月的训练，对照组予以患者常规宣教，包括疾病宣教、用药指导、日常生活指导等。研究组予以MSS，主要内容有：视觉训练、嗅-听觉训练、视-听觉训练、触觉训练、前庭平衡-本体感觉训练。结果实验组MoCA 量表评分明显上升，并且得分明显高于对照组。MSS 中听觉和嗅觉刺激MSS 的干预可以集中AD 患者的注意力、减少躁动、提升生活质量[21]。然而部分研究发现MSS 用于治疗痴呆却不能达到预期的效果，其原因可能是感觉刺激内容与患者个人经历没有形成密切关系[22-23]。如果能使MSS 与AD 患者的残存记忆紧密联系，强调接近患者原本的生活情境，比如利用回忆疗法唤起患者美好记忆并增加幸福感，那么就能在一定程度上改善患者认知功能[24-25]。此外Sakamoto 等[22]发现，与患者的特殊记忆有关并且能唤起积极情绪的音乐能改善情绪状态。在MSS 中，嗅觉刺激也是治疗的重要一环，如柠檬香可以改善记忆力以及注意力，提高认知功能[26-27]。

3.2 高危儿的认知神经障碍 高危儿是指婴儿由于受围产期各种高危因素影响而产生的脑损伤，可伴或不伴脑发育异常、生长发育落后、视听发育缓慢、运动和认知障碍、感知觉低下等一系列后遗症[28]。目前针对此类特殊群体的治疗方法主要是进行早期康复干预，其中MSS 在高危儿的认知、运动发育方面的研究最为广泛。其机制可能是不同感觉感受器接受不同刺激，导致脑部活动增加，处理信息效率得到提高，从而促进脑神经髓鞘化，肌张力、平衡、认知、运动等功能逐步改善[29-30]。胡玉汝等[31]通过对42 例脑损伤高危儿的研究发现，早期的感知觉输入能有效改善患儿的粗大运动。李玉丽[32]通过对高危新生儿进行感官、触摸、音乐、颜色等多项超早期康复干预刺激，并在半年内两次随访两组患儿，结果显示接受多种感官刺激的患儿在智能、运动发育上比仅接受常规训练的患儿有明显优势。

此外MSS 对高危儿的感觉、言语也有一定的促进作用。王雅青[33]在强化视、听、触觉的基础之上，增加头部运动以及翻身、前庭感觉训练，用Peabody 量表量化结果显示患儿的感觉功能得到明显改善。姜俊红等[34]研究结果也表明患儿经MSS治疗后，言语和听力水平均得到明显提高，且社会交往更加积极。除此之外，Pineda 等[35]提出的“SENSE 项目”，随后通过对最终纳入组的73 名高危儿进行试验分析，结果显示接受SENSE 项目的患儿在NICU 网络神经行为量表（NNNS）上表现出较少的不对称性，在Hammersmith 神经学评价（HNNE）上也有着更高的得分。并且，接受SENSE 项目的患儿的母亲也显示出更高的自信度[36]。“SENSE”项目可以说是MSS 的具体化、个性化，为高危儿的康复治疗开辟了新思路，也为未来的研究指引方向。但是在刺激参数方面缺乏研究，未来需要针对该方面进行大规模深入研究，得到针对不同病程、不同月龄患儿的最佳刺激参数。

3.3 孤独症谱系障碍 孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）好发于儿童群体，约70%的患儿伴有智力低下[37]。由于临床上没有特效药，早期干预尤为重要。MSS 治疗ASD 的机制是大脑整合各部位不同感觉刺激，从而改善脑对感觉信息的组合能力，协调整体工作、个人环境，改善孤独症患儿的感觉、运动和情绪行为[38]。赵雅风等[39]在一项试验中应用多媒体技术，针对前庭觉、视觉、听觉、本体觉等感觉进行集体训练，再结合言语治疗，结果显示患儿的认知、执行功能、语言发育和社交能力得到明显提高，这与苏丽贤等[40]研究结果一致。现有数据显示，多媒体联合MSS 能对ASD康复起到一定干预效果，这些研究将为ASD 的治疗带来新展望。

4 思考和展望

临床上，意识障碍和认知神经障碍尚缺乏有效的治疗手段。多感觉刺激疗法将内外环境中各种强化的感觉信息流经神经元网络传递到大脑，调节基底前脑、内嗅皮质（ERC）、海马体、新皮层和脑干关键区域的神经活动，提高神经各结构的信号整合处理能力，从而达到神经功能重塑、促进功能恢复的目的[41]。目前国内外已有很多研究证明MSS对患者意识、感知觉、认知、行为、情绪等方面都有积极作用，其在临床应用上有预后效果佳、促醒率高、生存质量明显改善等优势，具有推广应用的价值。此外，MSS 在治疗高危儿、ASD 等疾病方面也有十分广泛的应用前景。在各类临床研究中，MSS 对临床疾病的疗效缺乏长期有效性证据，这说明多感觉刺激疗法的体系还不完善，仍需要继续探索。虽然缺乏证据并不一定意味着缺乏疗效，迫切需要改进研究方法和设计，以确定特定MSS 干预措施的有效性以及刺激参数的设计。在MSS 干预措施中，进行个性化、易于实施的MSS 工具研究是趋势。一种基于成本效益并且需要最少监督的MSS 干预工具亟待被人们研究。此外，由于各试验之间的干预分类和用于评估结果的工具存在差异，对MSS 的具体疗效进行绝对化的排位有待进一步研究。