食管异物严重并发症的诊断与治疗

黎琪 姚俊 刘磊峰 江枫

食管异物是耳鼻咽喉头颈外科临床常见的急症，绝大多数的食管异物可自行排出或内镜下取出后痊愈[1]，但有1%～4%的食管异物患者会并发食管穿孔，约2.3%的食管异物患者出现严重并发症[2]；严重食管异物并发症可危及生命，需及早识别、诊断并治疗。本文就食管异物典型严重并发症的诊断、治疗及预防做一综述。

1 病因

食管异物卡顿多位于食管三个生理性狭窄中的第一、二狭窄处，尤以食管第一处狭窄即食管入口处最多，其约平第7 颈椎、第1 胸椎水平，为食管最狭窄处，且食管入口下方后壁为环咽肌下三角（Laimer 三角），是食管薄弱区之一[3-4]。异物嵌顿后造成食管黏膜损伤、充血、感染，薄弱处更易穿破食管损伤周围组织，引起食管穿孔等并发症，食管穿孔加速炎症向食管周围扩散，导致食管周围炎、咽后壁脓肿等，炎症沿颈部组织间隙进一步蔓延形成纵隔脓肿等严重并发症[2]；食管第二狭窄毗邻主动脉弓，异物尤其是尖锐异物嵌顿此处，可造成食管主动脉瘘，动脉破裂出血，病情危急。并发食管穿孔是引发进一步感染的病理基础[2]。

食管穿孔原因可以是异物自身损伤造成，也可以是医源性因素。成人食管异物嵌顿时长＞24 h、儿童＞8 h、异物形态尖锐或不规则如鱼刺、义齿及腐蚀性异物如纽扣电池，出现食管异物并发症的风险较高[4-7]。异物嵌顿的时间越长，出现并发症的风险越高[8]；尖锐异物本身更易造成机械性损伤穿透食管，穿孔率可高达10%～35%[5，9]，尖锐食管异物出现并发症的概率更高；钝性异物嵌顿对食管的损伤主要表现为机械压迫，大体积异物长时间压迫可导致食管组织水肿、炎症反应及局部循环障碍，进而出现食管穿孔等并发症；随着纽扣电池的广泛应用，纽扣电池造成食管异物的患者显著增加；在黏膜的作用下，接通的纽扣电池释放局部电流、电池内腐蚀性重金属、强碱性化合物泄漏使纽扣电池嵌顿2 h，就能引起食管黏膜损伤，甚至食管穿孔、血管壁糜烂破裂致大出血等，纽扣电池取出后残留的腐蚀性物质可继续作用，造成食管穿孔扩大、大出血等严重并发症[1，5，10]。食管异物严重并发症发生的另外一个重要的因素是医源性因素，包括：（1）错误的诊疗方式：食管异物患者出现食管穿孔、假性动脉瘤后行吞钡食管造影，钡剂不可吸收，溢出食管后加重感染，钡剂能增高食道压力，促使异物刺破大血管；食管镜检查是诊断食管异物的金标准，但当食管黏膜肿胀明显、局部感染严重、怀疑食管大动脉瘘时行食管镜检查可导致食管穿孔、感染扩散及大动脉出血等并发症。（2）术中损伤：取异物时，动作粗暴、反复多次下镜、强行拉扯异物等，对食管壁、邻近大血管等周围组织造成损伤，加重食管穿孔，甚至出现致命性大出血。

食管异物并发症的危险因素主要包括年龄、异物性质及形状、存留时间、嵌顿部位及处理方法等[2]。食管异物严重并发症多发生于抵抗力低下的儿童、老人及糖尿病、HIV 患者等[11-12]；老人咀嚼功能下降，口腔、咽部感觉迟钝，容易出现食管异物，且老人医疗卫生意识相对薄弱，常在异物嵌顿后采取强行吞咽食物等错误措施，使异物嵌顿更深，加剧对食管及周围组织的损伤；老人安装义齿者较多，义齿脱落嵌顿在食管，因其形态不规则且尖锐，取出时造成食管二次损伤的可能性增大；食管异物并发症常见于6 个月～6 岁儿童，尤其以1～3 岁高发，儿童的好奇心强、缺乏安全意识、口咽部感知能力尚不完善，易将玩具、食物中动物骨头等异物吞下，小儿食管壁薄弱、管腔狭小，食管壁更易受损穿孔，儿童食管异物临床症状多不典型，易误诊漏诊，延长异物嵌顿时间，出现并发症的风险增大[4-5]。

2 诊断

食管异物穿孔严重并发症的诊断。（1）病史：绝大部分患者异物史明确，少部分患者误吞异物与就诊时间间隔长致遗忘异物史，部分儿童及精神异常者异物史不详，但不能因此完全排除食管异物及并发症。（2）临床表现、体格检查：食管异物严重并发症患者的症状与食管异物相似但多更重，具体症状与具体并发症相关，并发症的早期识别对治疗至关重要；有无发热、吞咽疼痛、吞咽困难、张口困难、呼吸困难、咯血，颈部有无疼痛、肿胀、包块、皮温升高、捻发音，胸部有无疼痛、胸闷等[13-14]，部分食管异物患者在食管穿孔后吞咽障碍会缓解，临床症状缓解易忽视并发症的发生[15]；食管异物患者出现呼吸困难可能是异物过大直接压迫气道所致，也可能是食管异物出现并发症造成，如食管周围脓肿、颈部脓肿、颈部气肿等压迫气管出现呼吸困难或纵隔脓肿、肺部感染等胸腔、肺部并发症致呼吸困难；食管异物患者伴颈根部肿胀、呼吸困难、胸背部疼痛时，需考虑感染扩散至纵隔脓肿的可能；颈部组织形成炎性包裹或异物直接损伤、刺激喉返神经，可导致患者声音嘶哑；文献[15]报道尖锐食管异物损伤颈椎，患者出现下肢运动阻碍、尿潴留等症状，致颈椎骨髓炎患者出现发热，颈、肩疼痛伴颈椎运动障碍；感染蔓延或异物游走至肺部，可表现为反复咳嗽咳痰、发热、呼吸困难等肺部感染症状[16]；儿童食管异物病史多隐匿、不详，多数患儿临床症状不典型或无症状，易隐匿遗漏病情造成严重并发症[10]；患儿吞咽疼痛和呕吐为常见症状，少数表现为流涎、哭闹、发热等[17]。（3）辅助检查：食管穿孔影像学可见食管周围游离气体、纵隔增宽、纵隔气肿，感染形成颈部脓肿可见含气液平；常见尖锐食管异物如动物骨头、枣核等多数为透X 线物，传统的X 线检查拍片发现概率低，易漏诊，X 线片重叠的组织多，对体积较小的异物、胸段食管穿孔、颈部脓肿、纵隔脓肿等并发症同样敏感性较低，且不能精确定位异物及异物与周围组织的关系[11，14，18]；怀疑食管穿孔患者，可改用碘油或泛影葡胺食管造影，见造影剂流入颈部间隙、纵隔证实有食管穿孔[12]；由于薄层CT 是断层成像拥有高密度分辨率，薄层CT 尤其CT 三维重建的敏感性明显高于X 线平片，可明确食管异物形态、大小、与周围组织关系、并发症及其严重程度，减少隐匿异物、并发症的漏诊，为复杂食管异物选择最优手术方式提供依据，提高手术成功率[13，17-18]；就诊时间长、有相应临床体征症状、血象高、有异物嵌取失败史、异物形态不规则或复杂异物等，高度怀疑食管异物并发症的患者建议行薄层CT 扫描明确诊断[11]；颈胸CT 增强扫描是诊断颈深部感染、纵隔感染最有效的影像学检查方法，准确率为89%、100%，计划切开引流行术前增强CT 尤为必要，增强CT 可明确脓肿及部位、与周围大血管等重要解剖的关系[19]；CT 血管造影（CT angiography，CTA）及数字减影血管造影术（DSA）应用于怀疑血管损伤的患者，CTA 能较准确显示血管壁是否完整及异物与血管的位置关系；DSA 可在确诊血管损伤的同时行栓塞治疗[2]。B超具有可识别脓肿大小、动态观察感染变化、方便获取等优点，但对于深部病变及与周围组织解剖关系缺乏敏感性[14]。

3 治疗

食管异物并发症的治疗。（1）注意维持营养：食管损伤后严禁经口进食，术前不主张放置鼻饲管，以免加重异物对食管及周围组织的损伤，多于术中放置，减少损伤，术后鼻饲饮食，维持患者营养、电解质平衡等，必要时予静脉高营养[20]。（2）有效预防及抗感染：食管异物引起的感染多为革兰阳性和革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染，应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物，有研究推荐青霉素类联合β-内酰胺酶抑制剂或具有抗β-内酰胺酶性的抗生素进行经验性广谱抗菌，行病原学检查后相应调整抗生素[14]；出现食管穿孔等严重并发症的患者即使没有出现感染症状等，也要积极预防感染，避免发生迟发感染，食管大动脉瘘患者动脉修补术后足量应用抗生素积极治疗，预防严重感染使修补后的瘘口再次糜烂破裂出血。（3）维持呼吸通畅：颈深部或纵隔脓肿、气肿等可能引起上呼吸道梗阻的患者，密切观察呼吸情况，一般不作预防性气管切开，行病灶引流减压术后，术后组织水肿仍存在压迫气道加重呼吸困难的风险；当患者上呼吸道梗阻症状仍不能缓解，必要时及时行气管插管、气管切开[14]。（4）改善全身情况：对于伴有基础疾病等全身情况差者，同时治疗基础疾病，改善全身情况；老年患者在治疗食管异物并发症的同时，应注意有无食管癌等病变，可疑者应取组织病理检查，小儿患者注意有无先天性食管狭窄等[5，13]。

3.1 食管穿孔 食管黏膜损伤不必特殊处理，术后加强食管黏膜的保护，预防感染，鼻饲管进食1～2 d后饮水观察，无异常可恢复正常饮食。

对于食管穿孔的治疗争议很大，需要根据异物的种类、位置、穿孔的严重程度、患者全身状况等制订合适的治疗方案[11]。食管异物损伤造成的食管穿孔，穿孔多较小。若术中见穿孔较小，可保守治疗，鼻饲管饮食、预防感染；若穿孔较大，黏膜无明显水肿，周围组织无感染，可一期修补穿孔，若异物嵌顿时间较长，黏膜水肿明显，可抗感染治疗后二次手术修补穿孔；颈深部脓肿、复杂异物、纵隔脓肿等经颈部切开后，多可行食管修补术，外周加带蒂组织包盖，加速愈合，若食管破损广泛，可行食管部分切除及重建术；食管镜下置入覆膜金属支架修复穿孔，具有操作方便、手术时长短、减少术后并发症等优点，根据穿孔大小、深度、位置选择支架，使支架与食管黏膜贴合紧密，利于组织对穿孔修复；置入覆膜金属支架患者常见不适有胸骨后疼痛、异物感，对症处理后可缓解；覆膜支架术后移位、脱离的发生率约32%，跟异物穿孔位置、支架选择、术后护理等相关，选择合适的支架、避免剧烈呕吐及呛咳可减少食管支架脱位的发生；支架移位、脱离后可予镜下调整位置或支架重新置入[21-22]。对于术前食管穿孔明确或疑似穿孔者，术后碘油食管造影未提示穿孔的患者，警惕隐蔽性穿孔，延长鼻饲饮食的时间，以免加重感染[12，20，22]；并发气管食管瘘者瘘口多可在2 个月内自然愈合或行手术修补。

3.2 颈部脓肿 颈部脓肿、纵隔脓肿的发生多为食管穿孔后1 周左右[17]，多数食管异物并发颈部脓肿、纵隔脓肿患者术中并不能找到异物，这是本类并发症的临床特点之一，考虑异物在脓腔内腐烂或掉落至胃排出[13]；食管异物引起的颈部脓肿因食管、颈部的解剖特性，多位于气管食管沟、椎前筋膜间隙[3]；颈部脓肿形成后病情多发展迅速，可致颈静脉血栓、血管侵蚀等危及生命的并发症，胸锁乳突肌内缘深面脓肿靠近颈内静脉，危险程度更高[3]，及时、有效的治疗可减少病死率及并发症发生率[14]；颈部结构复杂，需完整综合评估脓腔的位置、大小、异物的有无等确定治疗方式；食管周围脓肿，可在食管镜下从穿孔处尽量吸出脓液，加快脓肿吸收；有研究认为，直径＜2 cm 的颈部局限脓肿行抗生素保守治疗脓肿可吸收，若治疗24～48 h 后感染控制不佳可再行手术引流[14，23]，直径＞3 cm 的颈部脓肿保守治疗多效果不佳，直径＞3 cm 或涉及两个以上间隙的颈部脓肿建议早期行手术引流[24]；首选B 超或CT 下定位穿刺抽脓、置管引流，安全、创伤少；脓腔大小、全身毒性症状无改善、细针穿刺失败等穿刺引流治疗效果不佳或患者合并食管腔外颈部异物，行手术切开引流、异物取出，手术切开方式根据脓腔、异物的位置及与周围组织的关系选择最优入路[11，14，19]；有研究报道利用术中透视提供实时异物评估成功寻找不透光颈部异物，减少术中组织损伤、出血及手术时长[25]。

3.3 纵隔脓肿 食管纵隔瘘指食管内的液体及食物经病变瘘口与纵隔相通，引起纵隔及胸膜腔的持续性感染。食管异物穿孔并发纵隔脓肿发病率不高但病情重，死亡率高达17%～25%。食管异物并发纵隔脓肿可能是因胸段食管穿孔后未及时治疗导致纵隔感染，也可能是颈段食管穿孔致食管周围炎、颈部脓肿，在重力作用、颈部活动、呼吸运动下，感染沿颈部间隙下行蔓延致纵隔感染，纵隔内动脉受侵蚀可破裂出血[19]。有研究认为食管异物引起的纵隔感染多发生在后纵隔，主张纵隔脓肿诊断后早期引流、控制感染，早期有效引流治愈率明显高于保守治疗，是治疗纵隔脓肿最有效的方法[11]；根据患者纵隔脓肿部位、全身情况等选择颈切开引流、经胸手术引流或食管内引流[12]；有研究主张上纵隔感染经颈部切开沿颈部间隙开放引流上纵隔，术后可高负压充分引流，而下纵隔感染必须经胸廓切开引流[19]，因其仅能探查胸廓入口以下平面，部分下纵隔感染患者引流效果不佳，建议下纵隔感染患者行颈和胸联合切开引流，避免二次手术，缩短病程[14]；有报道食管镜下下纵隔脓肿切开引流，手术便于操作、径路短、损伤较小[2]。对于全身情况差不能耐受手术的患者，可考虑在透视辅助下将引流管远端从食管瘘口送至纵隔脓腔底部，外接负压引流球持续引流纵隔脓腔[26]。

3.4 主动脉食管瘘 尖锐异物刺穿食管壁损伤主动脉外膜及弹性纤维层形成动脉瘤，同时可造成感染；文献[27]报道食管异物并发主动脉食管瘘（aorta esophageal fistula，AEF）发生率为0.08%～2.00%，但食管异物导致的AEF 病死率高达50.00%以上，是食管异物最主要死亡原因。约85%AEF 发生于食管胸段中段，尤其食管第二狭窄处约占75%，相当于主动脉弓与胸主动脉交界处。食管主动脉瘘三联征（Chiari’s triad）为AEF 的典型临床表现，即胸背痛、前哨性出血和无症状间隙期后的致死性大出血[2]；假性动脉瘤形成有一定过程，其潜伏期为误吞异物后5～21 d，多在8 d 左右[2]，患者反复多次少量呕血提示假性动脉瘤前哨性出血，前哨出血与致死出血之间多有2～3 d 间歇期。对于食管异物尤其是嵌顿在食管胸段的患者合并胸背部疼痛及消化道出血，应高度警惕AEF，绝对卧床休息，行血管造影或高分辨CT 明确血管损伤；AEF 由于极高的致死率及解剖位置的特殊，其治疗仍旧是医学难题，据文献[2]报道保守治疗死亡率几乎100%，积极手术抢救患者死亡率约为40%，确诊后与胸外科配合及早外科干预是目前唯一的有效方式，以介入治疗与开胸直视手术两种方式为主，直视下瘘口修补、人工血管置换或置入血管支架修补血管等，关键为处理动脉瘘口避免致死性大出血和外科清创、抗感染[27]。

4 食管异物并发症的预防

食管异物的正确处理是预防并发症的关键。（1）做好健康教育；（2）规范的诊疗：异物残留食管腔内部分＜3 mm，食管造影可呈阴性，当食管造影未见异物，但患者相关症状体征存在，不应主观认为异物已自然排出，警惕腔外异物、异物并发症的发生；钡剂不能吸收，禁用于食管穿孔患者，以免钡剂溢出加重感染；食管异物确诊后应尽早取出，尤其是腐蚀性异物，一经确诊应尽快去除；食管镜检、胃镜为侵入性操作，食管肿胀明显、感染严重的患者慎用，怀疑主动脉食管瘘患者严禁行食管镜、胃镜检查，以免加剧并发症的发生发展；食管穿孔尤其是并发颈胸部气肿、纵隔气肿患者，胃镜检查中注入空气及面罩加压给氧可致更多的气体经食管穿孔处进入颈胸部、纵隔等，加重呼吸困难[20]；术中动作轻柔、器械合适，对不能经食管镜下取出的大体积异物或复杂异物，可分次取出或经颈切开取出，以免造成医源性损伤；（3）良好的麻醉：良好的麻醉可提高手术安全性、成功率，缩短手术时长，减少医源性并发症[1，13，18]；对于老年人、儿童、复杂食管异物的患者，倡导在气管插管全身麻醉下取出异物；儿童易哭闹挣扎且食管腔狭小，老年人手术耐受力较低，气管插管保障患者呼吸道通畅，全身麻醉下患者安静、肌肉松弛，术者操作更从容、仔细，减少术中并发症的发生[20，28]。