从湿热相火论治系统性红斑狼疮

于明辰 马秀琴

（1.山东中医药大学中医学院硕士研究生2018 级，山东 济南 250355；2.山东省日照市中医医院风湿肾病科，山东 日照 276800）

系统性红斑狼疮（Systemic lupuseryth ematosus，SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病[1]。临床上表现为多系统受累并反复发作与缓解。如不及时治疗，会造成患者受累脏器不可逆损害并最终死亡。随着现代医疗的进步，系统性红斑狼疮的生存率已大幅提升，现已稳定于90%以上。但现代医学尚无法根治此病，肾上腺皮质激素加免疫抑制剂依然是此病最主要的治疗方案。治疗方案中药物毒副作用较大，长期用药造成患者经济负担的加重，患者要忍受各种并发症与药物的毒副作用所造成的痛苦。此外，受多种因素影响，此病常反复发作。湿热相火理论来源于古代医家丰富的临床实践，本文从湿热相火的角度探讨了系统性红斑狼疮的病因病机及发病特点，为临床治疗与预防系统性红斑狼疮乃至免疫系列疾病提供了新思路。

1 湿热相火理论基础及临床应用

1.1 湿热相火理论基础 相火是一种内在自生的病理机制[2]，最早见于《素问·天元纪大论》中“君火以明，相火以位”，从火这一概念中初步分离出了相火。宋代陈言《三因极一病证方论》提出“五行各一，唯火有二，乃君相不同。相火则丽于五行，人之日用者是也”。首次区分了君火与相火，并阐述了相火的特征与作用[3]。金元时期，是在《黄帝内经》的基础上，相火理论进一步发展的时期，也是湿热相火理论出现和逐渐完备时期。刘河间认为“五行之火”“六气之火”皆有君相之别，提出“六气皆从火化”，认为相火为“心包三焦热证”“相火寄于右肾命门”，为相火理论的成型奠定了基础。李东垣提出“火与元气不两立”“相火为元气之贼”，在《脾胃论》中将湿热分为外感湿热与内生湿热，并认为湿热相火妄动属“阴火上冲”。朱丹溪吸取了前人的观点和经验，完善发展了相火理论，创立了相火论，并把湿热与相火相合，相火理论也趋于成熟。《格致余论》中有“相火起于妄，变化莫测，无时不煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”。朱丹溪认为人身有君相二火，君火位于心，相对于君火而言，广义相火位于肝肾，关于胆、膀胱、心包、三焦之火[4]。“相火在体内生于虚无，守位禀命，因其动而可见，故谓之相”；而狭义相火即指肝肾之火，又称“龙雷之火”；相火恒于动而生生不息，对维持正常生命活动必不可少。相火妄动，易燔灼精血，转为病理，发生疾病；反之，相火虚衰，心肾失养，则会出现神志异常，肌肉瘦削，梦遗遗精等症状。后世相火理论都是在此基础上而发展。朱丹溪提出了“湿热相火，为病最多”，并在《格致余论》说明：六气之中，湿热为病，十居八九，郁积之久，湿中生热，故从火化。血受湿热，久必凝浊。朱丹溪认为治疗相火应“损有余，补不足”。清代温病学的发展，扩大了湿热病范围[5]，薛雪《湿热病篇》提出“湿热病属阳明太阴居多……热得湿愈炽，湿得热愈横”并主张湿热应“三焦分治”。叶天士认为“初病湿在经，久则瘀热入络”。吴鞠通创立温病三焦辨证，并指出“徒清热湿不退，徒祛湿则热愈炽”。湿热相火理论在前人认识的基础上已趋于完善，其主要难点是对相火的理解。一般认为，相火既指支配人体生理活动的正常相火，又指妄动为邪的反常相火，但二者并不分离，都源于生理之火[6]。只有认清这一点，才会理清概念，现代临床治疗所依据的相火理论主要针对病理层面的相火，针对反常相火其主要治法为“滋阴清热，引火归原”。

1.2 湿热相火理论的临床应用 湿热相火的致病特点，与临床上诸多免疫性疾病及反复迁延不愈的其他疾病发病特征相吻合。长期反复口腔溃疡是免疫性疾病如系统性红斑狼疮及白塞病等的表现之一，石海军等[7]从脾失健运、相火不位论治白塞病，运用补泻兼施法，自拟白塞补泻汤用于临床，同时配合生活饮食起居调摄，临床效果显著。杨震教授认为湿热相火是以湿热为主要病理因素的反常相火，以此为理论基础从湿热相火论治复发性口腔溃疡，运用芳香化浊、辛开苦降之法来疏肝健脾，清热利湿，取得了较好的疗效[8]。郑志广[9]用调控相火法治疗痤疮，认为在痤疮治疗中，对相火的调控尤为重要，并以肾阴不足、相火亢盛为共同病机基础上分型论治痤疮。邵冬珊以湿热相火理论为中心论治慢性肝病，认为火煎脾气使生化之源为虚之所源，而脾胃气虚则更生湿邪，湿邪化热邪下流激动肝肾之相火，病及三焦，故以脾胃为调治中心，补中益气、升降气机[10]。

2 中西医对系统性红斑狼疮的认识

现代医学对系统性红斑狼疮的病因尚未明确，认为其主要与遗传与环境因素包括阳光、生化因素，微生物病原体等相关。系统性红斑狼疮的发病机制非常复杂，目前认为上述原因导致自身抗体形成，引起B细胞活化，B细胞通过交叉反应与模拟自身组织为主的外来抗原，使抗原提呈T细胞，T细胞受刺激活化，使B细胞产生各种大量自身抗体，造成组织与器官的损伤[1]。有研究显示，系统性红斑狼疮患者家族患结缔组织病概率较高，且血清中多存在超标自身抗体。易感基因与系统性红斑狼疮发病也有一定关联，但目前没有明确证据可解释。也有学者提出EB病毒感染是参与了系统性红斑狼疮的发病，但非主要原因[11]。总体看，患者免疫耐受性弱而造成的自身免疫紊乱是主要原因，外界刺激因素不是发病的必要条件。因此，可以认为，患者内虚是发病的前提条件，而致病之邪乃内生之邪，日久则难以辨邪之性。孙靖等[12]观察了系统性红斑狼疮患者中医体质与中医证候分布，得出了患者中医体质类型以平和质、阳虚质、阴虚质为主的结论。陈雷鸣等[13]通过文献检索发现系统性红斑狼疮患者中属阴虚内热证比例近年来不断增高，治疗此病使用频率最高的中药为清热药与补虚药。范永升[14]认为系统性红斑狼疮类似于传统“阴阳毒”“温毒发斑”等病证，认为此病病机以先天禀赋不足、肾精亏虚为本，热毒瘀血阻滞为标，常见虚实夹杂。其以解毒祛瘀滋阴法为基本治法长期应用于临床，取得了良好效果；并针对患者证候分型，提出“二型九证”辨治法，为行业所公认。周荣双等[15]从三焦气化失常，气血津液运化障碍探讨系统性红斑狼疮的病因病机，并动态阐释了发病各阶段特点。冯炯等[16]从伏邪学说论治系统性红斑狼疮，认为伏邪起病因正气不足、外感邪毒、伏邪于内，此病应从隐匿期、发作期、缓解期分阶段对应治疗。

3 从湿热相火认识系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮的发病涉及全身多系统损害，其发病时间漫长且反复发作，临床表现复杂多样，患者多有发热、疲乏、全身皮肤黏膜损害、红斑、脱发等表现。此病从发病到疾病表现都难循规律，因而在病因病机及治疗方面存在诸多争议。湿热相火的主要特征是虚火与湿热并存，其所导致的疾病发病特点是起病缓慢隐袭，病程长，往往反复发作或缠绵难愈。“肝肺气交”失调[17]，外邪侵袭、饮食失节导致脾虚湿困生痰化热酿为湿热之邪。湿热之邪可下行引动相火妄行，伤阴耗气，阴不制阳，阳愈亢，火愈炽；情志不畅、心肝火旺亦可使相火妄行；湿热相火相互胶着成瘀热，循经上攻下注，弥漫三焦，阻滞气机，表里阴阳气血皆可累及，多层次相兼为病[18]，影响全身多脏腑功能。湿热与邪火生毒成瘀，携痰凝滞肌肤，且邪郁而易扰心神，病久阴损及阳，变生阴寒内盛之象，甚则出现危象如寒格热之厥证、戴阳证，此谓虚为本，更致虚。从湿热相火来论治系统性红斑狼疮，也继承与丰富了其论治理论基础。

4 从湿热相火入手防治系统性红斑狼疮

从湿热相火论治系统性红斑狼疮，既要从湿热论治，又要考虑反常相火的产生和作用，运用引火归原的理论来指导治疗。引火归原之引，属中医传统引治法，具体可分为温补法、滋补法、收敛法等[19]，可根据临床具体选用。引火归原最终使肾中达水火调和，阴平阳秘[20]。除此之外笔者认为还应该注意以下几点：（1）根据病情及时调整治法。针对系统性红斑狼疮的致病特点，临床上可用清利湿热之法，并重视调气药的应用，但不可过用寒凉药，且要中病即止，以免更损阳气[21]。（2）用药不可局限。致病之相火始于下焦并弥漫于三焦，下焦是离位之相火起始部位，其上逆波及中上焦，同时产生湿、痰、热、瘀、毒等病理产物，分阶段论治同时要着眼于三焦整体论治。（3）补泻相兼。可借鉴传统治法滋阴清热、引火归原。根据“阳化气，阴成形”理论，补肾益精法可贯穿治疗始终[21]，同时实火可清，虚火可用滋阴降火之法，并根据临床情况灵活运用活血化瘀、软坚散结等法。根据临床经验，小剂量附子可起引火归原之用[22]。（4）重视疏肝理气、调畅情志。《临证指南医案》中有“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳……得为柔和之体，遂其调达畅茂之性，何病之有”。气机升降失常是反常之相火致病范围广的重要原因之一，临床上可用清泻肝火、理气柔肝的治法调畅气机[23]。临床治疗中，防风、升麻等气味辛薄具有发散作用的风药不仅具有畅达气机、开通郁结之效，还能够助脾升清阳、降浊，使浊散火伏[24]。针对相火致病，朱丹溪尤重视精神调摄，从节欲的角度抑制相火妄动。近年来对系统性红斑狼疮患者情志因素研究愈发深入，可借鉴以情志的调摄来治疗与预防疾病。

5 结语

系统性红斑狼疮是免疫性疾病的代表，对此病的研究处于现代医学研究的前沿，目前对系统性红斑狼疮的认识仍待进一步研究，现阶段治疗突破速度放缓，治疗方向也进入慢性病范畴。中医药诊治此病，不仅有着独特疗效，也减轻了国民经济负担。将湿热相火理论应用于系统性红斑狼疮的治疗，既是对湿热相火理论的挖掘，也丰富了中医药对系统性红斑狼疮的论治体系。湿热相火所致疾病与系统性红斑狼疮临床表现近似，其以内虚为根本病因，致病的反常相火源于生理之火，又区别于生理之火，循经弥漫三焦，产生湿、热、痰、毒、瘀等病理产物，影响脏腑功能，甚则出现寒格热的危象。在临床实践中，应从整体辨治，借鉴传统“滋阴清热，引火归原”治法的基础上，灵活分治系统性红斑狼疮。