严晓华教授从五行制克生化论治肾病的理论探讨*

金一顺 严晓华

（福建省立医院中医科，福建 福州 350003）

《黄帝内经》最早阐述了中医学的五行学说[1-3]，在经过了各个朝代、各个医家的继承及发展以后，形成了中医特色的理论与相关的疾病基础。现代中医理论认为，慢性肾病可归于“虚劳”“水肿”等范畴。五行学说属于中国古代的哲学研究的范畴，五行学说与阴阳学说共同发展，相互影响，形成了现代中医理论的支柱[4]。《尚书·洪范》中对五行“金、木、水、火、土”及其特性进行了较为经典的解释[5]：“金曰从革，木曰曲直，水曰润下，火曰炎上，土爰稼穑”，同时提出，五行之间存在相生相克关系，以此关系为基础阐释生活中各种现象之间的协调平衡或联系。中医学认为[6，7]，人是一个有机的整体。严晓华教授从整体观念出发，在中医强调的辨证施治基础上，运用五行“亢则害、承乃制、制则生化”，明辨五行及脏腑之间的联系，补偏救弊，燮理阴阳，方能治疗肾病，同时能够在临床上取得出奇制胜的治疗效果。

1 对肾病病机的认识

五脏各有阴阳，肾阴肾阳是五脏阴阳之根本，肾久病必定损伤到其他脏器，若其他脏器损伤日久也必累及肾脏。在治疗肾病时以阴阳互限互用为基本原则，治疗时采取阴阳同求，阴中有阳，阳中有阴的方剂，以使机体重新达到阴阳平衡。机体五脏之间存在相互制约，五行学说中的“生克乘侮”则很好地体现了这一点，这种相互制约的关系将机体的五个脏器紧密联系到一起。故五行学说在肾病发生、发展的内在规律方面具有较好的揭示作用，同时还能指导临床对肾病的诊治。严晓华教授认为肾脏属水，是先天之根本，主气化，肾气亏虚所致气化失司，机体代谢失调；脾属土，为后天之根本，脾主运化，脾虚则失运化，水液疏通不利，泛滥为水肿。肾病患者多数病程较长，同时服用免疫抑制剂、激素类药物，引起正气不足，外邪易侵袭肺，诱发感染，加重病情。古籍《医宗必读》[8，9]提出，肝肾同治，乙癸同源。肾属水，肝属木，水涵木，若肾虚则肾水不足，致水不涵木，木失所养则肝阴亏虚。而肝先亏虚，久病可及肾。心属火，肾属水，水火不容，心火与肾水需相互制约，水火失衡则火旺或水旺，引起湿瘀，此为慢性肾病的加重因素。

2 根据五行相生相克选方用药

2.1 水火不济泻南补北 中医五行学说认为，肾主藏精，主水，而水具有闭藏、下行等特性；心主神明，主火，具有光明、向上等特性；心与肾在人体中生理上的联系表现为相交，包括水火相济、君相安位等。若心火与肾水失衡，则水火不济，心肾不交，心火亢上，肾水阴虚，表现为阴虚火旺或水湿泛滥、精亏神逸的病理变化。心肾不交可表现为心悸、腰膝酸软、五心发热、心烦等症状，可导致心火偏亢[10]。慢性肾脏病是一种迁延不愈的疾病，脾气或肾水日久亏虚，则清浊不分、水湿不化、健运失职；或致肾精不足、心火内动、水火不济、扰乱心神；或致心神失养、心阳不振；或血脉痹阻、心气失畅、久病瘀滞。心肾关系密切，在慢性肾病的治疗过程中治心，可提供一个新的思路。治疗时可选用清心莲子饮加减进行治疗，方中黄芪、人参补气；麦冬润肺清心；黄芩清上焦之热；柴胡疏肝解郁；地骨皮清虚热；莲子交通心肾、清心火；茯苓、车前子利尿，清利膀胱；甘草益气，调和诸药。诸药合用共奏益气养阴、清心利湿之功效，对心火旺盛者尤为奏效。

2.2 金水相生水源通调 肺为水之上源，外合皮毛，主一身之表。若肺为风邪所袭，水道不通，气失所宣，风水相搏，水阻风遏，乃成水肿[11]。肺属金，金生水，当出现肺肾阴虚证时应益气补肺、培固正气，可选用六味地黄汤加减及玉屏风散进行治疗。方中黄芪性甘，外可益卫固表、利水消肿，内可补脾肺之气；白术益气健脾；防风散邪解表；牡丹皮清热泻火；茯苓淡渗脾湿；山萸肉、山药补脾益肾、固精补肾；泽泻清泻肾火，诸药合用共奏金水共补之效。

2.3 水土共治健脾补肾 脾主运化，摄取津液，输布水液[12]。脾健方能维持机体水液代谢，保证水道通调。若脾虚，则津液失摄，水液失布，清浊不分，继而尿浊。肾藏精，职司开阖，肾虚则开阖失济，精气无法固摄，血液中的蛋白质随尿液流失。严晓华教授善用五子衍宗丸为扶阳固涩、补肾益精之要方，主治肾阴不足、阴损及阳诸证；人参、茯苓、白术、甘草益气健脾；芡实、金樱子，收敛补肾，为水陆二仙丹。合用诸药，健脾固肾，先后天互养共济，达到治疗蛋白尿的目的。

2.4 乙癸同源壮水涵木 肾为阴中之阴，属水。《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”[13]。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”[14]。《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”[15]。《难经·四难》曰：“呼出心与肺，吸入肾与肝”[16]。肝属木，为阴中之阳。《素问·五脏生成》曰：“人卧血归于肝”[17]。《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄”[18]。肝脏可摄入并存储血液。《张氏医通》曰：“精不泄，归精于肝而化精血”[19]。《格致余论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”[20]。血的化生，有赖于肾中精气的气化。肝血后天亦可滋养肾精，精血同源。慢性肾病患者肾病日久，复加操劳过度，致使肾阴亏虚、肝阳上亢。肝肾阴虚证可采用知柏地黄丸加减进行治疗，方中山萸肉、山药、生地黄补益肝肾；知母、牡丹皮、黄柏凉血滋阴泻火；鹿衔草、桑寄生除湿祛风；车前子泻浊利湿；川牛膝补肝肾、活血化瘀；茯苓益气健脾利湿；诸药合用，肝肾同治。

3 结语

五行理论是中医学的基础理论，是临床上具有重要指导价值的理论之一，但临床上根据五行理论进行选方用药的相关报道较少，严晓华教授根据自身多年临床经验，将五行“亢则害、承乃制、制则生化”“水土共治、水源通调、泻南补北”等方法用于治疗肾脏疾病，取得了一定的效果。本文中所探讨的方法需在辨证论治的基础上合理运用，根据不同患者病机特点，随证加减，方可达到良好效果。