案例教学法在临床药学实践基地教学中的应用

张燕 董志强

临床药学专业是一门把药学和临床医学相结合，其学科目标促进临床合理用药。当代药学服务模式和形势要求临床药学方向的药学专业培养符合当代医药卫生发展的新型人才，因此药学专业学位研究生在实践基地的学习具有重要意义。案例教学法（case-based learning，CBL）是一种启发式教学，最初由美国哈佛大学创立和应用，目前广泛应用于行政管理学、医学等多个学科，案例教学法在医院医、药、护实习中应用能改善教学效果[1-4]。案例教学法是将基于问题的教学方法（problembased learning，PBL）结合具体课程，训练实践能力为主要教学方向，提高自主学习能力的教学方法，利于培养学生在实践过程中发现问题、分析问题和解决问题的能力[5-6]。案例教学法需要老师投入更多的时间进行准备，同时还需要实习生投入大量的精力进行各类书籍的查阅、互相交流、独自思考厘清问题和解决途径。在教学中将患者实际病情与教学内容紧密结合，使学生能深入到临床一线，可以把药学知识运用到实践中，是一种可以充分发挥学生积极性的教学方法，收到良好效果[7-10]。

1 案例教学法1+1 两段式教学模式

临床药学是应用型学科，药学知识是学习基础，同时也要学习临床知识，并把药学和临床实践结合起来。药学专业（临床药学方向）的学生在实践基地实习的过程主要分为二个阶段。第一个阶段，熟悉了解医院药学工作的相关内容。学生在药房、静脉配液中心进行轮转，按药理作用熟悉药品分类，充分了解药品调剂工作流程，为下阶段进入临床药学服务实践做准备，在用药咨询窗口，熟悉患者日常咨询内容并进行分类整理，加深对药物的认识和理解。第二阶段，由临床药师带领开展以临床实践为主的教学工作。采用案例教学法进行教学，在教学过程中结合临床案例，让实习学生有深刻体验，了解部分专科常见疾病的临床诊断、治疗。熟悉药物治疗方案选择、治疗药物监测、药物不良反应上报与监测等相关知识，培养临床思维能力，沟通表达能力。

2 案例教学具体实践内容

2.1 药学查房过程中的药学案例教学

实习学生在进入临床前进行分组，分别跟随临床带教医生和药学带教老师进行查房。进入查房工作前查阅新入院患者的基本信息，包括：诊断、检验检查结果、现病史、既往史、食物/药物过敏史、重点了解初始药物治疗方案（用药品种、给药时间、药物溶媒、给药剂量、给药途径、给药时机、药物相互作用等）。查房过程中，药学带教老师指导学员选择代表性案例，一般为需要重点监护的患者，在教学过程中引导学生进行思考，结合病历和所学的药学知识对初始药物治疗方案进行分析，提出给药方案的设计与优化，初步制定药学监护计划，积极与管床医生进行沟通，提出药物治疗过程中个体化用药意见。按照医生反馈，继续跟踪治疗效果。对于不予采纳的建议，记录不采纳理由，并积极寻找循证学依据支持。

2.2 典型病例分析的案例教学

实习过程中，带教老师精心选择有特点的案例，比如:在学习内分泌系统药物时，选取2 型糖尿病血糖控制不佳的患者，将发病典型体征、临床常见症状由浅入深、由表及里的进行分析。更进一步讲解治疗药物的药理作用和作用机制，引导实习生进行用药分析，锻炼评价药物治疗方案的能力。学生在案例分析过程中，结合病例中患者临床诊断和药物治疗方案，抓住1～2 个关键问题，通过查阅资料，了解疾病特点和药物治疗方案。带教老师进行点评，加以形象分析，同时穿插理论知识和药物治疗学上的一些新进展，指出不足，引导修改，巩固学生的临床药理知识，可使学生形成循序渐进的临床用药思维[11-12]。

2.3 药物不良反应监测工作中的教学案例

在医院的药学工作中，监测和上报药物不良反应是重要的工作内容。从国家药品不良反应监测年度报告数据可以看出全国药品不良反应上报呈逐年上升趋势。新的或是严重的不良反应更是上报和监护的重点。新的不良反应上报可以起到预警作用，为临床安全用药提供循证医学证据。严重不良反应的发生，将导致患者住院时间延长、或损害患者的器官、甚至危及生命。在实践教学过程中根据教学大纲设计教学案例，包括两种方式：第一种，挑选国内外典型的药物滥用及药品不良反应事件作为教学案例；第二种，根据带教老师在临床中遇到的药品不良反应实例，包括常见的一般不良反应、严重的和新的不良反应设计教学案例。通过讲述背景资料、症状和体征，教师逐步导入案例引导学生对药品不良反应情况作出判断。学生对案例有一定了解后，教师进入更深层次的讲解从不良反应发生机制、常见临床表现及实验室指标变化、治疗方法以及预防等处理措施。帮助学生将所学理论内容经过案例分析后转化为实践内容。同时，掌握药物不良反应上报流程以及评价标准。在实践过程中训练和提升药学服务能力，提高安全用药意识。基于药品不良反应进行案例教学，引入讨论问题应遵循一定逻辑关系，问题由浅至深。一般设置问题包括：（1）若考虑不良反应，依据是什么？（2）是什么类型的不良反应？（3）药物引起不良反应的临床表现及对症处理措施？（4）如何对患者进行宣教，怎样预防药物滥用，促进合理用药？学生通过课后查阅资料进行主动学习，激发学习兴趣。在讨论课与带教老师、同学共同交流，形成良好学习氛围[13]。

2.4 用药咨询、用药教育工作中的案例教学

在实习过程中使用案例教学法进行用药咨询和用药教育的教学目的是为了锻炼学生与医生、护士和患者的沟通能力。咨询服务要求在较短的时间内答复咨询者，沟通时语言技巧尤为重要，既要准确给予对方答案，还要语言精练、通俗易懂。带教老师归纳整理一些常见的问题，由简到难让学生逐步学会自己查阅资料解决问题。采用情景模拟，分小组进行咨询训练，提高学生自信心。同时，深入临床一线教学，让学生发挥主动性，积极回答咨询问题，遇到回答不全面的咨询问题由老师进行补充，在实操中锻炼学生的沟通技巧，解决患者的实际问题。

2.5 处方点评中的案例教学

在处方点评案例教学中，带教老师采纳处方点评小组点评结果中的不合理处方分类进行教学。处方案例内容包括：住院患者治疗性应用抗菌药物点评、围手术期使用抗菌药物点评、特殊级抗菌药物合理使用点评、血液制品点评、中药注射液点评、抗肿瘤药物点评、静脉输液处方点评、糖皮质激素类药物点评、质子泵抑制剂点评等多项点评内容。案例选择内容广泛，有利于学生更深入学习药品作用特点，把药品说明书和教科书内容转化为临床实践内容。带教老师对不合理处方类型进行归类整理，常见问题包括处方的规范性、处方的用药适宜性、是否为超常处方。带教老师提出问题：判断处方是否合理？如不合理，具体表现并分析原因。实习学生现发表个人见解，然后学生集体讨论，最后由教师进行分析点评。经过学生的讨论与教师的补充，使学生学习《处方管理办法》《处方管理办法实施细则》和《内蒙古自治区医疗机构处方专项点评指南（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等药物使用指南的相关内容，掌握处方点评技巧，充分调动学生学习积极性。不仅熟悉药品特点，还可以掌握药品的合理使用，对不规范处方、用药不适宜处方、超常处方有更深刻的认识，让学生牢牢树立安全、合理用药意识。

3 讨论

随着药学教育的发展，传统的课堂理论讲授不容易收到预期的效果。而以问题为基础，学生为主体，带教老师为指导的案例教学法的应用，为临床药学实践基地教学提供新的教学模式。PBL 教学法包括多种形式，其中一种教学模式为案例教学法，是将整个过程划分为5个部分：依次为设计问题、呈现问题以及遭遇问题阶段、自主学习、解决问题、评价总结，与传统的教学模式相比，案例教学教学应用优势更为显著，既调动了学生学习的积极性，也提高了分析问题和解决问题的能力。案例是实施案例教学法的起点，其质量直接决定教学的成败[7]。近几年来，经过临床药师实践经验的积累，多途径科学遴选案例，师生协同，具有客观性、代表性、真实性的案例应用于教学实践，规避了学习内容单一、学生学习兴趣低、参与度不高的弊端。调动学生的主观能动性，强化临床思维方式的培养，也促进实习带教方式的转变，从以往传统的“被动教学”向现代的“主动教学”转变。在案例选择时，遵循以下几点：选取的案例与教学目标要具有一致性、代表性，通过案例的学习既可以掌握药学专业基础理论；部分案例的选取也可以具有讨论性、争议性，让学生从不同的角度进行解释分析，多维度去思考问题。在案例教学实施过程中，带教老师在教学过程中循序渐进，采用以学生为主导，带教老师引导的方式，让学生自主思考、查阅文献、分析病例，带教老师分析点评，同时穿插理论知识，使学生理论联系实际，形成临床用药思维。案例教学的实施主要在课堂，受时间限制，不能保证学生逐个回答问题，挑选出具有代表性的意见，为让学生自主进入临床药师角色，提升临床思维，充分发挥案例教学法承上启下作用，在带教老师整体分析完案例后会以引导的方式给实习生布置课后思考题，引导学生发现知识点的联系，能运用所学知识和相关资料自主解决相关问题。实习生作业交由带教老师批改，在下次的教学讨论会上进行讨论、讲解。通过案例学习的方式，逐步要求学生能够完成规范的药学问诊、监护药物不良反应能识别并上报、药物治疗方案的制定等内容，在案例分析及场景模拟中充分意识到用药安全的重要性，有助于树立安全合理用药意识。为今后进入临床药师岗位奠定了较好的基础。

在实际的教学过程中，建立教学评价体系是完善教学工作的重要内容。本院作为三级甲等教学医院，成立了临床药学教研室。为保证教学质量，执行教学案例考核小组成员、带教老师和实习生三重评价制度，即对带教老师的评价包括教学案例考核小组成员的评价、带教老师自评、实习生评价；实习生的教学评价部分，通常分为包括教学案例考核小组成员评价、带教老师评价和实习生自评。最终成绩为各部分评价成绩取平均值，按比例计算。这种三重评价体系的优点在于即可以保证教学效果的真实性，也可及时发现不足进行教学完善。在临床实践基地的实习带教过程中运用案例教学法，是将来进行带教模式改革的必要环节与方法，通过将具有代表性、典型性、针对性强的案例进行筛选并教授于实习生，可增强学生的动手能力、临床实践能力、解决问题的能力。让实习生在实际操作过程中感受团队精神、在得到成绩的过程中同时，在临床药学实践基地的案例教学中，也面临很多挑战需要带教老师去探索，提高自身专业素养，还要提升人文素养和思政教学，与学生神态、语言、眼神等互动在授课必不可少，让学生进跟老师教学思路，避免无效课堂，需要老师具有较高的教学能力。案例分析讨论环节是学习的重要环节，把案例再次呈现并引导学生积极参与和发言，为提高教学质量，强调加强案例库建设的重要性。

综上所述，案例教学法是一种行之有效的临床药学实践基地教学的方法，是将来进行实习带教模式进行改革的必要环节与方法。既可以对实习生的专业知识产生积极地提高意义，还可以帮助实习生培养动手能力，为实习学生走向工作岗位奠定坚实的基础。培养临床应用型药学服务人才是实践基地的培养目标，也是目前国内临床药学发展的主流趋势[14-16]，案例教学法值得在我院临床药学实践基地教学中应用。