《伤寒论》泻心汤类方立法及对胃癌论治

王海芳 陈文祥 程红杰

（1.北京中医药大学东直门医院中医脑病科，北京 100700；2.聊城市中医医院脊柱骨科，山东 聊城 252003；3.北京中医药大学房山医院/北京中医药大学第六附属医院脾胃病科，北京 102400）

泻心汤类方，包括大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤等。以上诸方都可治疗“心”之部位，即中焦部位，除大黄黄连泻心汤为纯凉药，其余5 方皆寒热并用，辛开苦降，可用于治疗中焦虚弱，寒热错杂之症。

欲治胃癌，必先知其病机之所在。胃癌属现代病名，据其临床症状分析，在古文献中可归于“噎隔”“反胃”“食痹”“胃痞”“伏梁”等范畴[1]，其致病因素可归属于毒邪中“癌毒”这一特殊类型。除具有毒邪的一般共性外，还具有以下特性。胃癌常见心下痞满、恶心呕吐、食欲不振、腹泻等症状，属胃肠道系统功能失衡。食饮从口入，经食道至胃，腐熟之后下至小肠，分清别浊，入于大肠，传导而从魄门排出，路途屈曲，如有不通，水谷的吸收输布则会出现问题，继而影响人之精气神，从而表现出各种临床症状。食饮从口入，从魄门出，此为胃之降浊，营养之吸收和输布为脾之升清，阴升阳降，则成造化，若脾气不升、胃气不降，轻则食饮难入，次则食饮停滞，重则大便难出。从邪气论之，食饮滞于胃肠则成食邪、湿邪，两邪停滞，久易化热，湿热既成，缠绵难祛，障气血运行，久之则癥积形成，积之，上为食管癌，下为胃癌，再向下为肠癌，概气血不通之处，皆可为癥积生成之处。从正气论之，脾胃为人身气血生成之源，脾胃气血运行不畅，则人身之气血乏源，久之虚像渐显。故癥积之形成，在于气血之不畅，气血之不畅，在于邪气之阻滞。然邪之所凑，其气必虚，其中必有损正气之因子长存在，故癥积为性慢，且定有长期的刺激因子。以上为胃癌之病机概述。

1 泻心汤类方治疗胃癌之适应证

1.1 大黄黄连泻心汤附子泻心汤治疗胃癌之适应证 大黄黄连泻心汤在《伤寒论》[2]第154 条：“心下痞，按之软，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》[3]中描述为：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之”。心下是病位，痞为不通，患者可自觉胃区痞胀，医者也可触之此处如有物，但按之软，说明病邪非有形实邪，而是无形之气聚于此。关上候中焦部位，浮为有热，说明此处痞是因胃中有热，心气不足，即心中不安，此不安和吐泻、衄血皆是因胃中有热，用大黄黄连泻心汤治之。

大黄在《神农本草经》记为：“味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”，即寒性祛瘀血、去宿食之药；黄连“味苦寒，主热气、目痛、眦伤泣出、明目、肠澼、腹痛下利，妇人阴中肿痛”，即寒性燥湿药；黄芩“味苦平，主诸热黄疸、肠澼泻利，逐水，下血闭、恶疮疽蚀火疡”，即寒性燥湿消疮药。三者皆主对肠胃，合而用之，有泻火、消热痞、祛瘀、燥肠胃之湿热邪气，止血热出血等功用。若有平素喜好烟酒，嗜食肥甘辛辣，热邪充斥肠胃，孔窍干燥出血者患于胃癌，可用之此方。

研究表明[4]，大黄黄连泻心汤可以有效治疗胃癌癌前病变之湿热证，预防胃癌发生，短期疗效和长期疗效都比单纯西药治疗效果佳，患者症状和血清肿瘤标志物皆明显改善。附子泻心汤为大黄黄连泻心汤加炮附子，《伤寒论》谓：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，《神农本草经》谓附子可“主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕寒湿”，即附子能温中祛邪，此恶寒汗出为阳气不足，热在体内兼阳气不足则极易迫汗出，故附子泻心汤治大黄黄连泻心汤证而又阳气者，此证寒热错杂。胃癌患者若患此证，一为素体本弱，邪气渐阻；一为患病日久，热邪未除而阳气复伤。

1.2 半夏生姜甘草泻心汤治疗胃癌之适应证 半夏泻心汤《伤寒论》原文谓：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。满而不痛，说明此痞不在血分而在气分，此方黄连、黄芩泻热燥湿为寒药，半夏、干姜祛痰逐饮为热药，人参、大枣、炙甘草为补正建中而设，此方寒热并用，适用于寒热错杂证。由此可知，方机为中焦虚弱，痰饮与邪热互结。虚实寒热夹杂，致脾胃之气血不畅，结而为痞，此患者因心下痞而胃不舒，胃气不顺继而纳食渐少，饮食不香，大便不爽。又因痰热于内，舌苔多黄腻，舌体可红，大便黏腻。

若患者胃肠中水气盛，“心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣下利”，则减半夏泻心汤干姜之量，重用生姜温胃泻水气，此即为生姜泻心汤，若患者胃气更虚，“腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕而烦”，或热气上攻而口舌生疮，面部痤疮，则加重半夏泻心汤之甘草而成甘草泻心汤。《神农本草经》谓干姜“味辛温，主胸满，咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良”，可知干姜可降逆气，温中除湿，可止下利，故此三泻心汤可温中除湿止利；“生者尤良”可知生姜功似干姜，尤善去水气而治肠澼下利，故生姜泻心汤重用生姜而祛肠胃水邪。甘草“味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒”，故知甘草补益强壮，且能除脏腑寒热邪气、解毒，故甘草泻心汤加重甘草一则可加强补中扶正，二则泻脏腑之火，解上攻之热。三方之药相似而侧重不同，所治之证皆为中焦虚弱，痰饮水湿与热结于此，脾胃气血因此运行不畅，与胃癌之病机契合，适用于胃癌患者中焦虚弱而痰热内结者。

1.3 黄连汤治疗胃癌之适应证 黄连汤在《伤寒论》173条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。胸中、胃中，一为指具体胸部、胃部病位，一为指上下更广泛之病位，即把身体分为上下2 部分。胸中有热为上热，胃中有邪气为下寒。上热下寒，痰热结于中上焦，下焦气机一方面因痰饮所结而受阻，另一方面因下焦寒，故腹中痛，中有痰饮停滞兼寒气上冲故欲呕吐。方中半夏、干姜、黄连、人参、甘草、大枣为半夏泻心汤所共有，此方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝，增黄连用量。《神农本草经》记载桂枝“味辛温，主上气咳逆、结气喉痹、吐吸，利关节，补中益气”，可知其为温性、降气逆、开闭、通关节之药，半夏泻心汤去黄芩则泻火力减轻，加桂枝则加大其温里，因此黄连汤较半夏泻心汤温里作用大，清热稍轻，中上焦痰热结聚，气机不得通降于下焦，故用桂枝降气温里。故黄连汤用黄连清火消痞，半夏、干姜温中祛痰止呕，桂枝降逆温中，人参、大枣、甘草补中扶正缓急，能够治疗中焦虚弱、寒热错杂、气机上冲之证。此处应该描述胃癌之治疗症状。

2 泻心汤类方在胃癌不同阶段的应用

泻心汤类方除大黄黄连泻心汤外，其余方剂能补能泻、能开能降，为治疗诸般疾病寒热错杂证理想方剂，更是治疗胃癌寒热错杂证的重要方剂，其方机和胃癌病机高度吻合，可广泛适用于胃癌相关疾病及其各个阶段的治疗。

2.1 泻心汤类方可用于胃癌癌前病变的治疗 现代医学认为，胃癌癌前病变是发生胃癌的重要原因[5]，这些病变主要包括慢性萎缩性胃炎、Hp 感染性消化性溃疡、胃溃疡等。其中Hp 感染是慢性胃炎、胃癌癌前病变的独立危险因素之一[6]，Hp 感染能使胃黏膜发生炎性病变、非典型增生以及肠上皮化生，也使上皮细胞突变，继而恶性增殖。临床上以泻心汤类方治疗Hp 感染性疾病、慢性萎缩性胃炎等疾病积累了丰富的经验，已有医家[7]以黄连汤治疗急慢性胃炎、消化性溃疡等疾病，以大黄黄连泻心汤加味治疗癌前病变[4]显著提高近期和远期疗效，降低肿瘤标志物水平，取得了不错的临床效果。研究[8-12]表明，黄连汤加减对慢性胃炎、消化性溃疡、Hp 感染等可能导致癌变的疾病有很好的疗效，半夏泻心汤对慢性萎缩性胃炎患者胃癌相关基因影响显著。结合三联疗法治疗Hp 阳性的胃癌癌前病变可改善患者临床症状，降低Hp 再次感染率，有助于Hp 的根治[6]。动物实验[13]也表明，半夏泻心汤能抑制癌前病变大鼠胃黏膜炎性因子、癌因子表达，促进抑癌因子表达，阻断胃癌癌前病变的发生。因此，泻心汤类方能够延缓或阻断胃癌癌前病变，对于胃癌癌前病变的治疗有重要意义。

2.2 泻心汤类方可用于胃癌术后的治疗 泻心汤类方可用于治疗胃癌术后并发症，预防胃癌术后复发及改善预后。胃癌患者本身多有溃疡病灶，术后患者胃肠功能受损紊乱，泻心汤类方能增加胃动力、对胃肠运动进行双向调节、保护胃黏膜、促消化[14]，因此可以用泻心汤类方恢复术后损伤的胃肠功能。使用半夏泻心汤治疗术后胃瘫综合征疗效确切[15]，可显著感受患者症状，缩短治疗时间，加快胃肠功能恢复[16]，有效地减轻患者术后消化道反应，提高患者免疫功能[17]。研究表明[18]，半夏泻心汤能保护腹膜间皮细胞，抑制氧化应激反应，明显抑制人胃癌腹膜高转移细胞增殖[19]，故能预防与治疗胃癌腹膜转移，与此同时，半夏泻心汤还能提高患者机体对化疗的耐受性，使肿瘤复发时间延缓[20]，延长患者生存期限，具有很大的临床应用价值。对于中晚期患者，术后化疗是一项重要的治疗手段，但是化疗药物对正常的消化道细胞存在损伤作用，大多化疗药物有不同程度的不良反应，患者多出现不同程度的消化道反应以及全身反应，如纳差、恶心呕吐、乏力等，疗程越长，不良反应越重。此时用泻心汤类方加减化裁治疗，可减轻患者化疗不适感，提高化疗疗效和生存率，获得良好的疗效。术后放疗也是一项重要的治疗手段，放疗使患者常常出现消化道不良反应、骨髓抑制及放射性胃肠炎等不良反应，主要症状有纳差、恶心、心下痞满、腹泻、乏力、头晕等。其符合泻心汤证的方机，用泻心汤类方加减治疗可收到良好的疗效。故泻心汤类方可应用于胃癌术后身体机能恢复、辅助放化疗、预防复发转移等方面的治疗。

3 小结

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，大部分胃癌最先由胃黏膜发展为癌前病变，但此病变是一个缓慢的过程，在此过程中邪气持续存在于体内蚕食正气，日久则正虚邪结，形成癌肿。在此期间，常常出现虚实并存、寒热共见的状态，以补虚泻实、辛开苦降的泻心汤类方加减适当地治疗和干预，可阻断或延缓癌前病变继续向胃癌发展的过程。若病变已经形成胃癌，患者一方面因手术和放化疗而正气耗损，另一方面又因以上治疗而产生新的病邪，此阶段虚实寒热错杂的病机仍然存在，仍可用泻心汤类方治疗。

综上，泻心汤类方可应用于胃癌癌前病变及胃癌相关疾病的治疗，并且均有明确的临床疗效，能促进术后胃肠功能恢复，预防复发，降低放化疗毒副反应，促进患者康复，改善患者预后及生活质量。但应注意，临床所见病证变化万千，以上泻心汤类方对胃癌的治疗只示规矩而非教条，具体治疗还应根据患者正气强弱、邪气多少而随证加减，总以气血通调为目的，圆机活法，方能疗效显著。