《麻醉生理学》区域性教学及远程教育初探

李生花

青藏高原是世界上平均海拔最高、面积最大、居住人口和流动人口较大的地区，这里不仅居住着世居藏族人群，还有庞大的长期移居人群和新进高原人口。由于不同人群对低氧的适应或习服能力不同，表现出不同的生理或病理生理特点，不同人群在同一海拔高度会呈现不同的生理状态，麻醉要求也各异。高原地区讲授《麻醉生理学》不同于平原，需要去融入特殊环境下的生理特点，高原医学院校大都分医学生毕业后将奔赴高海拔地区，故实践性应用在该学科教学中尤为重要。因此，在进行《麻醉生理学》授课的过程中必须增加低氧生理的内容，充分发挥理论与实践相结合的教学模式，突出高原地区教学特点，使得高原医学生能够对《麻醉生理学》有全新的认识。这既有助于解决高原地区麻醉中出现的问题，又有利于提高低氧环境下手术麻醉的安全性。另外，也根据青藏高原环境和教学条件，就网络教学或远程教育平台等手段的应用方面进行阐述。

1 高原地区麻醉风险评估

高海拔，一般指海拔超过2 500 米以上地区，是生理变化最明显的基线海拔。我国高原人口大多集中在青藏高原和云贵高原，总人口接近2 000 万[1-3]，包括世居者、长期移居者和新进者三类人群，除世居藏族之外，其余人群来自不同低海拔或中度海拔，包括不同民族，对低氧的习服能力千差万别，其生理特点也呈现出极其复杂的态势。因此，对麻醉的反应水平、麻醉后低氧血症、麻醉后意识恢复时间等均存在显著的差异。虽然世居藏族人麻醉后出现严重的低氧血症现象比较少见，但由于藏族人在高原地区生活的年代很久远，据最新考古研究表明，藏族人在高原的生活时间长达三万年至四万年之间[4]，如此漫长的历史，形成了其独特的生理特点，其中心率的变化最为显著，呈现窦性心律过缓现象，海拔越高，心率就越慢，故在麻醉时应注意心率的变化特点，避免过度抑制心率，同样也不能因为心率过缓而不敢麻醉。最好的方式就是制定出详细的麻醉风险评估制度和做好手术期间的麻醉管理及应急处理措施。高原世居藏族颈动脉体钝化，对动脉血氧分压下降反应不敏感，很容易由于麻醉而加重通气反应的进一步钝化，使呼吸驱动显著减弱，出现酸碱紊乱，呼吸衰竭等并发症，也需要进行麻醉风险评估。而长期移居者和新进高原人同样也会由于低氧而出现更加复杂的生理水平的变化，需要需要更详细的麻醉风险评估。有研究表明[5]，长期处于高原低氧环境的患者会存在高Hb 水平和肺动脉高压，维持一定的Hb 水平和正确认识肺动脉高压是高原心脏病手术麻醉的重要管理环节，这有利于减少术后并发症的发生。长期生活在高原的人，其血小板水平普遍低于平原人，且呈现高凝状态，在行椎管内麻醉时，应考虑穿刺所造成的出血和血栓形成的危险。因此，高原地区建立更严格的麻醉风险评估机制和手术期间麻醉管理制度尤为重要。

2 高原低氧环境下对麻醉方式的选择

2.1 麻醉药物的选择

低氧对健康者各组织器官均会造成不同程度的损伤，而高原环境下进行麻醉，除给予麻醉过程的监控管理之外，麻醉药物的选择也是十分重要的，也是整个麻醉的核心。因为低氧环境下，病人的心、肺功能储备低下，通气功能弱，心率的变异性强，而麻醉又会进一步降低通气和心脏功能，从而加重低氧血症，增加手术风险[6-7]。高原地区居民存在不同程度的早衰，心肺功能状态不比平原地区，在选择麻醉药时，应做好麻醉药物的适用特点并与患者生理特性相适宜。比如长期生活在高原地区的大多数人存在不同程度的中枢性睡眠呼吸暂停综合症，其反复低氧血症会改变机体对阿片类药物的敏感性和镇痛作用增强[8-9]，麻醉时应重点考虑反复低氧导致呼吸系统对阿片类药物的敏感性以及阿片类药物对呼吸的抑制性[10]。另外，一些麻醉药可能不适合于高原地区，应慎用，如：长期居住高原的平原人在低氧的影响下肺动脉阻力显著增高，肺动脉压升高，易发生高原肺动脉高压，而氧化亚氮、氯胺酮等麻醉药具有增加肺血管阻力，升高肺动脉压的药效。如果在没有麻醉药选择的条件下，尽可能用一些并发症少，麻醉稳定，意识恢复快的药物，比如瑞芬太尼，可能是高原地区比较适用的一种麻醉药，有研究表明，瑞芬太尼麻醉药在高原地区应用显著好于芬太尼，通过比较发现，前者在高原地区引起的不良反应显著低于后者，特别是麻醉后意识恢复比较快[7，11]。另外，还有一些药物，如提高患者术后恢复水平,降低认知功能影响的瑞芬太尼复合丙泊酚[12]，起效快、麻醉效果稳定且意识恢复快的地佐辛联合丙泊酚[13]、以及对胎儿影响不大的低剂量等比重罗哌卡因[14]等均具有在高原推广的价值和前景。由于高原地区发生低氧血症的概率显著高于平原地区，改善肺功能和循环功能是手术麻醉后必须注意的一个环节，而且麻醉后监控周期要长于平原地区。因此，麻醉药物的选择是高原地区麻醉方式选择的核心。

2.2 麻醉方法的选择

麻醉方法的选择是基于患者机体状态、手术性质以及麻醉药物的适应特点等，特别是患者机体状态在麻醉方法选择中占有相当重要的比重，而高原特殊的环境使患者呈现不同于平原的基本生理特征，而麻醉方法的选择应根据患者的基本生理特征进行合理的选择。选择合适的麻醉方法不但保证手术的正常进行，也有利于患者术后的康复。有研究发现[15]，高原地区静脉复合全麻状态下，由于人工控制呼吸频率和通气量，麻醉中供氧充分，组织获取氧的效果比起硬膜外麻醉好，二氧化碳潴留较小，而硬脊膜外阻滞时对呼吸功能的影响比较显著。有人研究表明，相比于腰硬联合麻醉和腰麻，在高原硬膜外麻醉效果比较好，因为前两种方法术中补液量多，加上高原容易发生液体潴留，易发生心衰[16]，硬膜外麻醉还能改善凝血和纤溶功能，防止血栓的发生[17]。但也有人认为腰硬联合麻醉优于硬膜外麻醉[18]。这种截然不同的结果与手术方式和患者的机能状态有关。因此，目前在高原地区麻醉方式的选择上，没有哪一种方法更好，而是根据手术性质和患者机能状态等综合因素进行麻醉风险评估。

3 麻醉生理和低氧生理有机结合

高原地区讲授《麻醉生理学》必须结合高原低氧对机体的影响机理，需要在课堂上增加相关低氧生理知识，这是高原的特色，也是《麻醉生理学》理论联系实际的授课特点。因此，在高原讲授《麻醉生理学》除了有扎实的生理学知识外，还要掌握一定的低氧生理学知识。如低氧心血管生理、低氧呼吸生理、低氧神经生理等。由于教学学时有限，可以在相关各章节中穿插或融入一些低氧生理知识，适当给予一些案例，激发学生的兴趣，同时加深学生的记忆和掌握。另外，定期组织教师学习相关低氧医学知识，加强自身的知识储备和教学水平的提升；加强与第一线麻醉医生的交流，分享低氧下麻醉案例，并进行讨论；设计相关低氧与麻醉内容的课题为理论课提供参考。

4 加强实践性学习和网络化教学

《麻醉生理学》是理论与实践结合十分密切的学科，对授课教师的要求也很严格，既需要扎实的理论知识还需要丰富的临床经验。然而，具有基础临床均丰富的人才在现阶段还十分缺稀。事实上，教师有着十分扎实的生理学理论知识，但缺乏临床经验，而麻醉医生有着丰富的临床经验，却无法对临床出现的生理变化作出合理的解释，特别是高原基层医院，许多医生由于基础条件薄弱，理论知识和专业技术欠缺，亟待提高，然而基层医院面临人员紧缺，一人兼多职，工作任务重，很难有脱产集中学习的机会，加之路途遥远，时有自然灾害，导致交通瘫痪，没有时间和条件去深造或培训。如何突破这一矛盾现象，一方面，加强教师的低氧生理学习和临床技能培训及交流。在讲授《麻醉生理学》时，必须由具有扎实的低氧生理学理论知识的教师承担，可能的情况下，聘请具有长期在高海拔地区从事麻醉并具有丰富经验的医生承担部分教学任务，还要利用网络技术在教师-麻醉师-学生之间建立教学交流群，相互促进。另一方面，加强远程教育，建立成人线上教学平台。由于线上教学不受时间和空间限制，可重复听学，也能进行线上病案讨论和学术交流，既能够提高理论水平又能保证当地的医疗救治任务。当前首要的目的就是要建立起一套适合于高原地区的成人远程教育平台，以替代以往的脱产集中授课方式。通过这类远程教育平台既丰富了教师的临床实践经验，又可以巩固基层临床麻醉医生的相关麻醉生理学知识，从而解决基层麻醉师的后顾之忧。