过程考核在检验医学科住院医师规范化培训中的应用

宋桂瑜 徐丹菲 高佳 崔巍

随着国内住院医师规范化培训体系的建立，以及检验医学科的快速发展的需要，如何做好检验住院医师规范化培训并保证培训质量是各培训基地面临的共同难题[1]。过程考核是对住院医师在培训期间临床综合能力与素质的动态评价,在住院医师规范化培训中至关重要。中国医学科学院肿瘤医院检验基地是首批认定的国家级培训专业基地同时也是首批北京市医学检验医技师基地，并在2018 年顺利通过北京市基地再认证。本基地通过多年住院医师的管理经验和学员反馈，总结出检验住院医师在参加结业考核过程中存在的普遍问题，如缺乏经验导致过度紧张，理论知识与临床实践衔接较差等，反映出过程考核存在不足。为此本基地在住院医师培训过程中制定了详细的过程考核计划、并对其实施进行严格把控，严把住院医师规范化培训过程考核这个“出口关”，通过评估来持续改进，力求培养出岗位胜任力强的检验住院医师[2]。以期为今后规范化培训基地进一步完善的制度、考核改进措施提供指导和帮助。

1 过程考核的建立

1.1 制度保障

完善的考核制度是保障考核顺利进行的基础[3]，而既往考核存在考核内容较随意、考核结果评判标准不明确等缺陷，考核也反映出带教老师带教质量较差和住院医师主动学习能力差等问题[4]。为此，本研究广泛开展基地师生调研，逐步建立起完整的考核制度。现有考核制度对整个考核过程，包括考官选拔，考核申请，考核流程，等都有着严格的规定，并形成《检验基地住院医师出科考核规定及流程》《基地住院医师年度考核制度》《住院医师绩效奖惩制度》等文件供大家执行。

1.2 师资保障

为提高住院医师培训的教学质量，基地制定了严格的指导教师准入、考核和淘汰机制[5]。在师资中择优评选出带教经验丰富、专业、学术能力均较强的副高级以上职称的指导老师8 人组成考官团队，在过程考核时担任考官以保证考核标准的一致性和考核的标准化。同时基地制定了明确的指导老师培训机制，要求指导老师3年内至少参加一次市级以上培训，且每年至少参加一次院级师资培训课程，教学组长3 年内需要参加、带教、科研、考核、管理4 个模块的市级以上培训。为了更好地提高带教老师的带教能力，基地会邀请业内资深指导老师为基地展开师资培训，并积极推荐优秀指导老师参加院内和北京市的各类讲课、竞赛等活动[6]。

1.3 题库保障

题库是保证过程考核顺利进行的必要条件，本基地经过多年积累，以检验住院医师规范化培训大纲为依据，结合多年真题累积，于2018 年正式建立了本基地的题库，题库涵盖技能考核题目200 余道，理论试题30 余套。此题库是由临床基础检验专业组组长、临床生化专业组组长、临床免疫专业组的等7 个检验亚专业组长牵头建立的检验过程考核题库[7]。目前已实现根据不同过程考核的需求进行随机抽题。

1.4 多元化课程的支撑

借鉴美国住院医师培训系统关于如何提高住院医师自主学习能力、加强住院医师临床综合能力和科研相结合等的经验[8]，本基地建立了多元化课程。多元化课程是为提高对住院医师专业基础理论、临床实践操作、人文沟通能力、科研探究能力等多方面综合能力的培养而设置的多种形式的授课计划，在教学方式上将传统的授课方式与创新的授课方式相结合，授课内容丰富，包含专业基础理论、技能操作规范、人文沟通等。多元化讲课计划包括案例分析课程、人文课程、科研沙龙等。传统的教学学生多数处于被动学习状态，很难达到北京市结业考核对住院医师临床综合能力考核的目标，为此，本基地执行在指导老师的监督和指导下让住院医师自主动手和独立思考解决临床问题，如自主收集材料讲解案例分析课程和疑难知识点攻关课程等，充分调动住院医师参与教学的主观能动性。使得住院医师的综合能力得到进阶式提高。2018—2020 年共举办多元化课程379 次。

2 过程考核的实施

本基地按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》的规定，严格执行过程考核[9]。过程考核由培训基地组织实施，教育处监管。在制度、师资、题库等强有力的保障下为了更清楚地了解住院医的培训效果将过程考核具体分为组内日常考核、出科考核、年度考核、模拟考核。内容涉及培训指标、临床实践能力、临床职业素养、医德医风等方面[10]。

过程考核采用分层式、递进式的考核理念，力求达到使住院医师的岗位胜任力得到进阶式提高的培训目标。分层式是对不同年级的住院医师在考核内容的难度上进行区分，递进式是对重点学习内容加强考核的重复性，同时将检验专业知识与临床知识相结合，考察住院医师解决实际临床问题的综合能力。2018—2020 年共考核学员81 人次。

2.1 日常考核

日常考核在检验基地各亚专业组内进行，各亚专业组根据住院医师规范化培训大纲制定培训计划和相应考核计划，随着培训时间延长逐步提高考核难度，考核内容包括基础理论考核、操作考核、检验报告单综合解读考核、案例分析考核等。所有考核结果均存入住院医师个人档案。组内系列考核为住院医师参加其他过程考核奠定了良好的基础。

2.2 出科考核、年度考核

出科考核、年度考核均包括理论考核、技能操作考核、出科汇报三部分。出科考核为住院医师完成某一专业学习后参加的考核，年度考核为各年级住院医师共同参加，年度考核完全采用分层式、递进式的考核模式进行，对不同年资的住院医师考察的难度进行区分，以更好的达到分层、递进考核的目的。如对于肌钙蛋白的考核，低年级住院医师主要考查其检测方法，高年级住院医师则进一步加深考核难度，考查其对肌钙蛋白的临床意义及应用的综合掌握程度。理论考核考查住院医师的基础知识是否扎实，试题包含选择题、名词解释、简答题等，通过专门的考试软件，在题库中进行随机抽题，考生在特定的时间通过手机答题即可，指导教师通过软件直接判分。技能考核考查住院医师的动手能力及操作是否符合规范，设有技能考核评分表、2 名带教老师参加打分、按照评分表打分细节对住院医师现场操作进行打分，拍照留档。出科汇报考查住院医师的归纳总结和语言表答等综合能力，住院医师总结其在某个专业组的主要学习内容、个人收获、参与科研等情况，以PPT 形式汇报15 分钟，由3 名以上高级职称考官针对其汇报内容现场提问、打分，1 名教学秘书全程记录整个过程、并对考生成绩、考生综合表现、考核中存在的问题等进行总结。

2.3 模拟考核

基于北京市住院医师阶段考核形式，本基地自2018开始建立了6 站式模拟考核体系[11]，第一站是检验前质量控制,有7～8 题简答题；第二站是形态学辨认,借助多媒体播放图片，住院医师笔答，每张图片播放2 次，每次30 秒；第三、第四站是检验中质量控制的技能操作考核；第五站是结果判读,考查住院医师综合解读报告单的能力，随机抽取6 个检验亚专业组各一道题，现场口答；第六站是人文沟通考核,考查住院医师与临床或者患者沟通能力，为此本基地邀请已经结业的有经验的住院医师来扮演患者或临床医务人员，真实模拟考核现场情景。如上考核的每一站均有特定的评分表和评分标准，保证考核的标准的一致性。

2.4 过程考核的统计

理论考核、技能考核和出科汇报成绩均80 分为及格,模拟考核各站分数执行单站否定式，一站不合格则整个模拟考核不合格。如住院医师第一次考核不及格，会给其一次补考机会，2 次不及格表明住院医师对该专业组学习内容掌握欠佳，则令其重新轮转学习。教学秘书在考核结束后借助本院自主开发的信息化考核平台进行客观、科学地考核成绩录入、并填写考核总结[11]。教学秘书定期通过考核平台汇总成绩,根据考核成绩和师生互评结果对住院医师进行奖惩。及时对考核进行分析和总结有利于及时发现住院医师存在的问题并进行针对性辅导；对考核中存在的问题进行及时修改；有利于带教老师及时调整带教方式。

3 过程考核的应用成效

自基地2018 年正式实行分层式、递进式的过程考核模式以来，住院医师累积了丰富的考核经验，打下了扎实的基础，岗位胜任力得到快速提升,应用效果显著。（1）住院医师考核的平均分从71 分提升至85 分，个人汇报平均评分从80 分提升至95 分。（2）2017 年至今基地申请过程考核相关教学课题7 项，发表相关教学文章4 篇，住院医师参与科研项目7 个，参与发表文章11 篇。（3）本基地连续6 年在北京市阶段考核中保持100%的通过率。（4）基地培训学员全部通过执业医师（技师）考试取得资格证书，其中近5 年基地获得1 次“优秀基地主任”，3 次“优秀指导老师”，3 次“优秀住院医师”荣誉。（5）指导老师和住院医师反馈表明住院医师综合解读报告单能力得到大幅提升。

4 过程考核的评估

结业考核是住院医师规范化培训效果的良好验证方式，是对每个基地住院医师规范化培训工作成果的验收，做好过程考核是保证结业考核通过率的基础。为了持续完善过程考核保证考核质量我们建立了三级评估系，力求做到全方位，多角度，分层次的评价，评价均采用匿名方式，百分制，80 分以上合格。第一级即师生互评，指导教师评价表内容包括：带教态度、医德医风、课程讲授[12]等方面，住院医师评价表内容包括日常工作表现、考勤等方面；第二级是检验专业各亚专业教学组长对本专业组带教老师进行评价；第三级是基地负责人对各亚专业教学组长和教学秘书进行评价。为了激发带教老师的带教热情、提升带教质量，本基地建立了师资奖惩制度，将指导老师的带教情况纳入个人绩效考评并且与职称晋升相挂钩，评价不合格的指导老师取消其带教资格，择优推荐优秀指导老师参加院级和市级优秀指导老师评选。为了提升住院医师的学习积极性和主动性，建立了明确的住院医师奖惩制度，依据师生互评结果每个季度统计一次住院医师排名，对于排名排在前四分之一的住院医师派发20%的绩效奖励，排名中间的住院医师派发10%的绩效奖励，排名在最后百分之五的住院医师则无绩效奖励。通过建立适当的评估体系能够充分带动住院医师和指导老师对住院医师规范化培训工作的重视，保证过程考核的结果，提升基地培训质量。

5 持续改进

（1）过程考核后教学秘书及时汇总考核成绩，发现住院医师的不足并及时进行针对性指导；总结考核中存在的问题，不断优化考核流程；对于住院医师存在的共性问题及时查找原因通过改变教学方式或引导住院医师加以改正[13]。（2）实行“一对一”导师责任制”，通过多年管理经验我们发现培训期间导师责任制极为重要,对于基础薄弱的学员会配有教学经验丰富的“一对一”导师，负责学员培训期间的全程指导[14]。（3）定期召开座谈会并安排考核相关讨论模块，包含住院医师经验分享、师生带教、考核改进等问题，以期不断提高考核质量，培养出综合能力更高的检验住院医师[15]。

综上所述，过程考核在检验医学科住院医师规范化培训中占据着至关重要的地位，做好过程考核是保证每个基地住院医师规范化培训质量的，本基地围绕过程考核的实施而对基地住院医师规范化培训工作进行的建设效果显著，为提升检验住院医师的岗位胜任力提供了保障。