动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗老年外侧壁危险型股骨转子间骨折的临床研究

王仲正 张春刚 刘 真

（烟台业达医院骨科，烟台 山东 264000）

股骨转子间骨折为髋部最常见的骨折[1]，多发于老年人，目前多数学者主张早期行手术治疗，使患者早期进行功能锻炼，尽快恢复患肢功能，可降低并发症发生率及患者病死率[2]。外侧壁危险型股骨转子间骨折为特殊类型转子间骨折，AO分型中31A2.2和A2.3型，累及小转子和部分大转子，为斜行不稳定骨折[3]，属顺转子间骨折，传统观点认为行PNFA及DHS固定均可以收到较好的疗效，但此型骨折转子间外侧壁骨皮质较薄，容易发生外侧壁破裂，致使内固定失效。本研究选取2012年1月至2018年1月收治并进行随访的109例老年外侧壁危险型股骨转子间骨折患者为研究对象，对比了DHS和PFNA两种内固定方式治疗老年外侧壁危险型股骨转子间骨折的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2018年1月于我院住院行手术治疗并进行随访的109例老年外侧壁危险型股骨转子间骨折患者作为研究对象，所有患者均经X线片、CT检查诊断为外侧壁危险型股骨转子间骨折，根据手术方式的不同，分为PFNA治疗组和DHS治疗组。PNA治疗组58例，男27例，女31例；年龄60～91岁，平均（75.16±8.68）岁；合并脑、心、肾或肺疾患及糖尿病39例；AO31-A2.2型23例，AO31-A2.3型35例。DHS治疗组51例，男23例，女28例；年龄61～94岁，平均（76.3±8.92）岁；合并脑、心、肾或肺疾患及糖尿病34例；AO31-A2.2型21例，AO31-A2.3 型30例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 手术方法 采用椎管内麻醉或全身麻醉，C型臂X机监测下手术。患者仰卧于骨科牵引床，牵引患肢使骨折复位。DHS组取股骨上段外侧入路，约10 cm切口，显露股骨近端及大转子，确定颈干角及前倾角，导入定位针，打入拉力螺钉，固定板外螺钉，置入引流管。PFNA组取股骨大转子顶点上4 cm处作长约5 cm切口，于大转子顶点处插入导针，开口，插入主钉，安装股骨颈防旋刀片并锁定，最后安装远端交锁钉。

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间、术后1年髋关节功能优良率、并发症发生率、术中和术后继发性外侧壁骨折发生率。髋关节功能优良按照Harris评分。Harris评分标准：得分≥90分定为优秀，得分80～89分定为良好，得分70～79分定为尚可，得分≤70分为差，以优和良总数计算总优良率。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 17.0软件进行分析，术中出血量、手术用时、手术切口长度、住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间等计量资料以（）表示，采用t检验；继发性外侧壁骨折发生率、并发症发生率、髋关节功能优良率等计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 两组手术时间、术中失血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间、术后完全负重时间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标、骨折愈合时间、完全负重时间对比（）

表1 两组围手术期指标、骨折愈合时间、完全负重时间对比（）

2.2 两组术后1年髋关节功能评分比较 PFNA组总的优良率明显高于DHS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 术后1年两组髋关节功能对比[n（%）]

2.3 两组术后并发症率、继发性外侧壁骨折发生率比较 术后并发症主要为肺部感染、下肢静脉血栓。其中，PFNA组6例（10.34%），DHS组8例（15.69%），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.69，P=0.41）。DHS组有4例（7.8%）发生继发性外侧壁骨折，PFNA组未出现继发性外侧壁骨折患者，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.72，P=0.03）。

3 讨论

Gotfried 于2004年首次提出股骨近端外侧壁概念，认为外侧壁对于股骨转子间骨折内固定物的稳定具有关键性作用，但未描述外侧壁具体的范围[4]。郭天庆等[5]通过分析行DHS内固定治疗股骨转子间骨折患者发现，外侧壁骨折是手术翻修最重要的预测因素，并描述了外侧壁具体范围，即股骨外侧肌嵴近端与小转子平面远端之间的外侧皮质。周方[6]通过CT三维重建技术进一步明确外侧壁的范围：上至股骨外侧嵴，此为易于辨认的解剖标志，下至股骨外侧皮质与股骨颈下缘骨皮质切线的交点。同时也是骨折内固定物头颈螺钉钻孔置入位置，对头颈骨块具有支撑作用[4]，完整的外侧壁可有效降低内固定失败率[7]。

DHS为髓外固定系统，具有滑动加压作用，骨折端通过滑动加压相互靠拢，完整的外侧壁可阻挡头颈骨块位移，从而使骨折断端稳定，避免骨折移位出现髋内翻畸形，滑动机制则避免了钉道对股骨头的损伤[8]。此外，DHS可将外力传导至全骨干，避免头颈骨折断端处应力过于集中引起的螺钉切出、松动，保护内固定的稳定[9]，促进骨折愈合。然而该内固定方式钢板位于负重线外，力臂较长，手术需做较大的切口，导致切口较长、增加术中出血量及术后康复时间。外侧壁危险型转子间骨折行DHS内固定时，由于骨折累及大转子，加上老年患者骨折疏松，骨皮质薄弱，DHS头颈螺钉钻孔较为粗大，手术剥离较多外侧组织而加重外侧壁不稳，股骨外旋时没有内侧支撑，容易出现外侧壁损伤，将A2型骨折恶化为A3型骨折。此时，股骨头颈骨块由于失去了外侧壁的支撑，螺钉向外侧滑动，导致股骨头颈骨块向外退缩，使骨折复位丢失，出现患肢短缩、内固定失效等，因此有学者认为DHS并不适用于此类型骨折[10]。胡茂华等[11]报道，外侧壁危险型转子间骨折DHS固定，发生外侧壁损伤者占31.00%，而本组发生率为7.80%，且多为术中发生，可能与患者术后卧床时间长、负重时间晚有关。Tian等[12]研究中发现DHS组与PFNA组术后并发症发生率无明显差异，但DHS组术中出血量较多、术后疼痛VAS评分明显高于PFNA组，且DHS组有10例（21.7%）发生了外侧壁破裂，而PFNA组仅有2例（3.8%），在外侧壁危险型股骨转子间骨折中建议使用PFNA固定。

PFNA属髓内固定系统，在治疗股骨转子间骨折时较DHS具有操作简便、手术时间短、术中出血少、术后功能恢复良好、对外侧壁软组织剥离少、血运破坏小、有利骨折愈合的优点[13]。同时，螺旋刀片可压缩头颈骨块骨质，减少骨质流失，较传统的螺钉固定系统能提供更好的锚合力、更大的抗拔力，提高骨折断端稳定性，很好的防止旋转和塌陷，抗切出力明显提高[14]。即使外侧壁破裂，主钉也可固定头颈骨折块，维持骨折位置[15]。本研究中，PFNA组无一例患者发生外侧壁骨折，发生率明显低于DHS组，考虑与PFNA手术时经皮插入，无须剥离股外侧肌附着，股外侧肌对外侧壁具有保护作用；且螺旋刀片钻孔直径较DHS小，对外侧壁影响小。本研究结果显示，PFNA组手术时间、术中失血量、切口长度、住院时间显著低于DHS组（P＜0.05）。本研究随访6个月～3年，PFNA组术后骨折愈合时间、并发症发生率、完全负重时间、术中和术后继发性外侧壁骨折发生率低于DHS组（P＜0.05）；PFNA组总的优良率明显高于DHS组（P＜0.05）。

综上所述，PNFA在治疗外侧壁危险型股骨转子间骨折时效果优于DHS，可改善围手术期指标，利于患者预后恢复。