经皮穴位电刺激内关穴配合止吐药物预防术后恶心呕吐的效果

支超

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是围术期常见的影响患者恢复效果的并发症[1]，尽管PONV防治已经实施多年，临床上应用多种药物预防和治疗PONV，但控制效果仍不理想。普通患者PONV发生率为25%～30%，PONV高危患者发生率可达80%[2]。PONV可引起脱水、电解质失衡，进一步引起心律失常、胃内容物吸入、伤口裂开、食道破裂、皮下气肿、双侧气胸等并发症[1]，不利于患者术后恢复，延长术后住院时间。近几年，麻醉学专家不断更新PONV防治指南，其中穴位刺激作为PONV防治的一种有效方法应用于临床[2-3]。内关穴常被作为首选穴位用于预防治疗PONV，其隶属手厥阴心包经，针刺该穴可用于治疗胃痛、呕吐、呃逆等胃疾，但经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)内关穴的研究在临床上并不多见，本研究旨在探讨TEAS内关穴联合止吐药物预防PONV高风险患者恶心呕吐的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2022年6月安徽省怀远县人民医院妇科拟行全子宫切除术治疗的患者90例，所有患者经Apfel简化风险评分系统[4-5]评估为术后恶心呕吐高风险，美国麻醉医师协会(ASA)分级I或II级，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级I或II级。纳入标准：(1)女性(<65岁)；(2)有PONV病史；(3)有晕动史；(4)无吸烟者；(5)术后应用阿片类药物。排除标准：(1)严重心肺肝肾功能障碍；(2)凝血功能异常；(3)拒绝配合。采用随机数字表法将患者分为2组，每组45例。观察组和对照组患者年龄分别为(49.01±4.91)岁和(48.92±6.33)岁，体质量指数分别为(21.94±1.31)kg/m2和(21.77±1.64)kg/m2，2组比较差异无统计学意义。本研究获我院医学伦理委员会批准，患者和家属了解所有治疗方案并签署知情同意书。

1.2 方法 2组患者入手术室后连接监护仪(迈瑞T5，迈瑞医疗国际有限公司)监测袖带血压、五导联心电图、脉搏氧饱和度，使用呼气末二氧化碳(PETCO2)和脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度。开放静脉通道后，观察组使用脉冲治疗仪(SDZ-2型，苏州医疗用品厂有限公司)于患者双侧内关穴行TEAS，使用疏密波以患者能耐受电流强度治疗30 min后进行全麻诱导，诱导使用舒芬太尼(宜昌人福药业，国药准字01A11331)0.5 μg/kg，丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字22202081-1)2 mg/kg，罗库溴铵(浙江仙琚制药有限公司，国药准字EA21107)0.9 mg/kg，序贯诱导后气管插管，麻醉机维持机控呼吸，呼吸频率为8～12次/分，潮气量为6～8 mL/kg，维持PETCO2为35～45 mmHg。使用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字21122831)维持麻醉深度，罗库溴铵间断推注维持肌肉松弛，手术期间维持麻醉深度40～60，且TEAS至手术结束；对照组取患者双侧内关穴贴电极，接脉冲电疗仪但不进行TEAS，其他操作同观察组。手术结束前2组患者均予以昂丹司琼(哈尔滨三联医药有限公司，国药准字20031211)4 mg+地塞米松(辰欣药业股份有限公司，国药准字2201282212)0.1 mg/kg预防恶心呕吐，接静脉自控镇痛泵(PCIA),配方为舒芬太尼3 μg/kg+氟比洛芬酯3 mg/kg+昂丹司琼4 mg+生理盐水至100 mL，镇痛泵参数为：负荷量3 mL，背景剂量2 mL/h，锁定时间为20 min。术后补救止吐方法为静脉推注氟哌利多(上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020895)1 mg。

1.3 观察指标 (1)记录2组患者手术过程中手术时间、出血量、补液量、尿量及丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷使用量。(2)术后不同时点PONV发生率。按照恶心呕吐评定标准行 PONV分级[6]，Ⅰ级为无恶心、呕吐；Ⅱ级为轻微恶心,腹部不适,但无呕吐；Ⅲ级为有明显的恶心、呕吐，有胃内容物呕出；Ⅳ级为严重的呕吐，有胃液等内容物呕出，且需药物控制。PONV发生率=[(Ⅱ级例数+Ⅲ级例数+Ⅳ级例数)/总例数]×100%。PONV分级Ⅲ、Ⅳ级者予以氟哌利多1 mg静推，重复给药患者只记录1人次，计算补救止吐率。(3)术后第6、12、24、48 h的静息和运动视觉模拟(visual analogue scale,VAS)评分及术后住院时间。

2 结果

2.1 2组患者术中指标比较 2组患者手术时间、出血量、补液量、尿量及丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷使用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术中指标比较

2.2 2组患者术后PONV发生率及补救止吐率比较 术后第6、12、24 h，观察组PONV发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后第48 h PONV发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组补救止吐率为低于对照组的，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后各时点PONV发生率及补救止吐率比较

2.3 2组患者术后静息疼痛VAS评分比较 2组患者术后第6、12、24、48 h静息疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后静息疼痛VAS评分比较分)

2.4 2组患者术后运动疼痛VAS评分和术后住院时间比较 2组患者术后第6、12、24、48 h运动VAS评分和术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后运动疼痛VAS评分及术后住院时间比较

3 讨论

PONV由多种因素所致[7]，包括患者身体素质、手术及麻醉应激等，患者身体素质是导致PONV发生的一个重要影响因素，如晕动症病史及PONV病史[8]。既往多数关于PONV的研究，在选取研究对象时并未对研究对象分层；本研究在术前使用Apfel简化风险评分系统选取PONV发生率为80%及以上的患者为研究对象，减少混杂因素，可信度高。

PONV常用治疗药物包括丁苯酮类、苯甲酰胺类、组胺受体拮抗剂、M受体拮抗剂和5-羟色胺3受体拮抗剂，但可能成本高，并且存在潜在药物不良反应风险[9]。非药物治疗方法，如针灸、电针、TEAS和穴位按摩，也被认为具有预防PONV效果[10]。目前，预防和治疗PONV的最佳策略仍然存在争议。据报道，通过使用区域麻醉代替全身麻醉、优先使用丙泊酚输注、避免使用一氧化二氮、避免挥发性麻醉剂、尽量减少围手术期阿片类药物的使用等策略可降低PONV的发生风险[11]。本研究2组患者丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷使用量无明显差异，说明术前防吐策略条件均衡匹配。

对于PONV高风险患者，预防性治疗PONV显得尤为重要，而单一方法往往达不到预期效果。TEAS是一种非侵入性的针灸方案，具有无感染、易操作、无创性等优点，患者接受程度较高，临床实施较方便。本研究采用TEAS联合止吐药物的方案，所有患者术前均给予止吐药物，观察组行TEAS内关穴。结果显示，观察组术后第6、12、24 h PONV发生率明显低于对照组，表明联合预防呕吐方法能够有效降低PONV高风险患者PONV发生率。

关于中西医结合方案防治麻醉中和PONV的研究较多，明显降低PONV发生率[11-13]，其中内关穴作为八脉交会穴之一，可调整气机平衡和胃肠功能。针灸内关穴等穴位可调整体内胃动素、胃泌素分泌，促进胃肠动力的恢复，改善血流动力学，调节血小板、纤维蛋白原水平，加快术后血液循环[14-15]，从而减少PONV等并发症的发生。有研究[16]表明，电针通过刺激内关穴，可调节心肌氧代谢，改善血流动力学，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，增加血氧供给,起到缺血性心肌保护作用。近年来，TEAS内关穴[17-19]在PONV防治上取得了多项成果，TEAS能同电针预处理一样，可调整术前状态，使气机顺畅、血脉调达，提升患者术前体质水平，降低手术应激反应。本研究观察组取患者双侧内关穴，术前30 min即开始TEAS，直至手术结束，故有效降低了PONV的发生率。

综上所述，TEAS内关穴联合止吐药物能够有效降低PONV高风险患者PONV发生率。