儿童肝移植患者术后感染病原菌的分布以及耐药情况

刘淼 王策 穆红

1天津医科大学一中心临床学院（天津 300192）；2天津市第一中心医院检验科（天津 300192）

随着我国肝移植外科技术的成熟与进步、肝移植围手术期管理水平的提高、免疫抑制剂等方面的发展，儿童肝移植技术在我国发展迅速。儿童肝移植受者的原发病不同于成年人，主要是各种急慢性终末期肝病和遗传代谢性疾病，如儿童胆道闭锁和朗格汉斯细胞组织细胞增生症等［1］。然而在肝移植术后监护阶段，由于患儿年龄较小、接受腹部大手术、各种侵入性治疗、术前低营养状态、术后免疫抑制剂的使用以及其他因素，增加了患儿侵袭性感染的风险［2］。肝移植术后感染是影响移植物存活率以及受者生存率的主要因素之一［3-4］。有研究显示，接受肝移植的患儿约50%在早期阶段发生细菌感染［5］。本研究回顾性分析天津市第一中心医院肝移植病房收治的肝移植患儿术后感染情况，以期了解儿童肝移植手术后细菌感染的分布情况以及耐药性，为儿童肝移植术后临床合理选择抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 对象 本研究共纳入天津市第一中心医院肝移植病房2019-2021年收治的0～14周岁的肝移植患儿917例，其中男451例，女466例；临床送检标本4 476份，按照《全国临床检验操作规程》以无菌手续采集后，运送至临床微生物室，注意运送过程中不同细菌按不同温度要求送检；标本来源包括胆道、切口，引流管，血液、腹腔和泌尿道等，同一患者相同部位多次分离株不重复计入研究。从实验室信息系统提取分离患者相关临床资料。本研究经本院伦理委员会审核同意（批件号：2020N080KY）。

1.2 细菌的培养与鉴定 送检标本按照《全国临床检验操作规程》要求检验操作。采用Vitek-2 compact全自动微生物分析系统（法国生物梅里埃公司）和BACT/ALERT 3D全自动血培养仪（法国生物梅里埃公司）进行菌株培养与鉴定。

1.3 药敏试验 药敏试验在自动化药敏测定系统Vitek-2 compact及配套的药敏卡上进行，采用纸片扩散法（Kirby-Bauer，KB）进行复核，对于少见耐药或罕见耐药表型或矛盾耐药表型采用E-test条或微量肉汤稀释法复检。药敏试验结果采用美国临床实验室标准化协会（CLSI）推荐的执行标准，对分析结果进行判断，分为耐药、中介与敏感。

1.4 质控菌株 革兰氏阴性菌药敏卡质控菌株：ATCC700603、ATCC25922、ATCC27853、ATCC35218；革兰氏阳性菌药敏卡质控菌株：ATCC29212、ATCC29213；细菌鉴定卡质控菌株：ATCC700323、ATCC17666、ATCC700327、ATCC750、ATCC14053。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析，采用Excel 2003建立数据库，计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌的标本来源和构成比 2019-2021年天津市第一中心医院肝移植病房共送检917例患儿标本，阳性553例，阴性364例，阳性率60.3%；共送检标本4 476份，分离出1 220株病原菌，阳性率27.3%，主要分离自血液（45.1%），腹水（30.4%）以及胆汁（9.6%）分泌物。其中革兰氏阳性菌633株占51.9%，以肠球菌、葡萄球菌为主；革兰氏阴性菌527株占43.2%，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主；真菌及其他病原菌60株占4.9%。见表1。

表1 肝移植患儿术后感染病原菌的分布及构成比Tab.1 Distribution and constituent ratio of pathogenic bacteria after liver transplantation in children

2.2 主要病原菌对常用抗菌药物的耐药情况

2.2.1 主要革兰氏阳性菌的耐药情况 屎肠球菌对克林霉素、青霉素、氨苄西林耐药率较高，耐药率达到90%以上；粪肠球菌对克林霉素的耐药率达到100%；金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率较高，耐药率为84.6%；表皮葡萄套球菌对青霉素、苯唑西林的耐药率最高，耐药率达到80%以上。见表2。

表2 主要革兰氏阳性菌的耐药情况Tab.2 Drug resistance of major Gram-positive bacteria

2.2.2 主要革兰氏阴性菌的耐药情况 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对头孢呋辛、头孢曲松的耐药率较高，耐药率达到80%以上；铜绿假单胞菌对复方新诺明、替加环素耐药率达到90%以上；鲍曼不动杆菌复合菌对氨曲南的耐药率为97.4%。见表3。

表3 主要革兰氏阴性菌的耐药情况Tab.3 Drug resistance of major Gram-negative bacteria

2.3 2019-2021年主要革兰氏阳性菌检出率和耐药率的变化

2.3.1 比较2019-2021年革兰氏阳性菌检出率变化 粪肠球菌的检出率逐年上升，2021年最高达到8.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）；表皮葡萄球菌的检出率逐年下降，2021年最低达到7.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）；2020年屎肠球菌和金黄色葡萄球菌的检出率最高，在2021年有所下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2019-2021年革兰氏阳性病原菌检出率Tab.4 The detection rate of Gram-positive pathogens from 2019 to 2021 例（%）

2.3.2 比较2019-2021年革兰氏阳性菌耐药率的变化 2021年屎肠球菌对青霉素和氨苄西林的耐药率较2019年和2020年有所下降，差异有统计学意义（χ2=8.548，9.364，P＜ 0.05）；2019年和2020年未发现对利奈唑胺耐药的屎肠球菌，但在2021年耐药率达到14.8%，差异有统计学意义（χ2=14.649，P＜0.05）。2020年粪肠球菌对左氧氟沙星和红霉素的耐药率最高，差异有统计学意义（χ2=27.207，6.285，P＜0.05）。金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率总体增加，差异有统计学意义（χ2=7.727，P＜0.05）。表皮葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素、复方新诺明和左氧氟沙星的耐药性变化比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 2019-2021年革兰氏阳性菌对常用抗生素的耐药率比较Tab.5 Comparison of resistance rates of Gram-positive bacteria to commonly used antibiotics from 2019 to 2021

2.4 2019-2021年主要革兰氏阴性菌检出率和耐药率的变化

2.4.1 比较2019-2021年革兰氏阴性菌检出率变化 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌复合菌检出率逐年上升，差异有统计学意义（P＜0.05）；肺炎克雷伯菌的检出率总体下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；2021年大肠埃希菌的检出率最低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 2019-2021年革兰氏阴性病原菌分布Tab.6 The detection rate of Gram-negative pathogens from 2019 to 2021例（%）

2.4.2 比较2019-2021年革兰氏阴性菌耐药率的变化 肺炎克雷伯菌对复方新诺明的耐药率逐年增加，2021年最高，差异有统计学意义（χ2=10.894，P＜0.05）；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦和头孢吡肟的耐药率在2020年最低，2021年再次升高，且高于2019年，差异有统计学意义（χ2=7.229，10.851，8.719，10.851，6.756，7.751，均P＜ 0.05）。大肠埃希菌对左氧氟沙星、头孢呋辛、头孢曲松和头孢吡肟的耐药率总体有所增加，差异有统计学意义（χ2=14.446，9.324，9.324，6.995，均P＜ 0.05）；2021年大肠埃希菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢他啶、亚胺培南和阿米卡星的耐药率最低，差异有统计学意义（χ2=9.141，11.718，8.385，16.585，均P＜ 0.05）。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率总体增加，差异有统计学意义（χ2=9.359，16.553，12.325，均P＜ 0.05），2020年铜绿假单胞菌对替卡西林/克拉维酸和左氧氟沙星的耐药率较2019年有所下降，但在2021年达到最高，差异有统计学意义（χ2=7.776，7.373，P＜0.05）。鲍曼不动杆菌复合菌对替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶等抗菌药物的耐药性变化比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表7 2019-2021年革兰氏阴性菌对常用抗生素的耐药率比较Tab.7 Comparison of resistance rates of Gram-negative bacteria to commonly used antibiotics from 2019 to 2021

3 讨论

近年来，随着我国外科技术的逐渐成熟，儿童肝移植在我国发展迅速，一些经验丰富的移植中心，儿童肝移植术后生存率已达到国际先进水平。国外有关研究显示，儿童肝移植术后10年以上生存期约为70%［6］。国内报道显示，在有经验的肝移植中心，术后5年生存率达到90%［7］。然而，术后感染仍是影响移植物存活率及受者生存率的主要原因［8］。儿童肝移植术后感染发生率高，发生时间早，且有多部位，多菌株混合感染的倾向。细菌是儿童肝移植术后感染的主要病原菌，感染部位多见于腹腔、血液、胆管、下呼吸道等，常见的致病菌为铜绿假单胞菌、屎肠球菌、大肠埃希菌等［9］。目前，国内关于儿童肝移植术后感染的研究尚不多。本研究对917例肝移植患儿临床资料研究显示，术后病原菌感染比例为60.3%（553/917），高于国内报道儿童肝移植早期感染发生率［10-11］；与国外儿童肝移植术后感染发生率相仿［12-13］。此外，术后感染常累计多个部位，最常见于血流感染与腹腔感染，与国内报道一致［14］。研究显示儿童肝移植术后感染以革兰氏阳性球菌为主，占51.9%，革兰氏阴性菌占43.2%，真菌及其他病原菌占4.9%，与张铮铮等［10］报道不一致，但与中东和欧洲地区儿童肝移植术后感染病原菌统计数据相仿［15-16］。可能与监护情况及医院感染病原体流行病学差异有关。

革兰氏阳性菌主要以肠球菌，葡萄球菌为主，屎肠球菌和表皮葡萄球菌占比最高。其中屎肠球菌对克林霉素、青霉素和氨苄西林的耐药性最高；除对克林霉素和红霉素显示较高耐药外，粪肠球菌总体耐药率较低。未发现对替考拉宁和万古霉素耐药的肠球菌。该结果与POULADFAR等［15］报道儿童肝移植术后感染耐万古霉素肠球菌检出占致病肠球菌80%以上结果不一致，与国内相关报道［17］肠球菌的耐药性相仿，提示国内儿童肝移植肠球菌感染耐药情况较国外低。肠球菌是一种广泛分布于自然界的革兰阳性球菌，是医院感染重要的条件致病菌，本研究显示肠球菌的检出率总体上呈现上升趋势，且在2021年发现对利奈唑胺耐药的肠球菌。利奈唑胺作为对肠球菌包括对万古霉素耐药的菌株具有较好抑制作用的抗菌药物，耐药菌株的出现提示临床医生用此类抗菌药物治疗肠球菌属感染时仍应慎重，尽量将其作为严重肠球菌感染时的最后一道防线，从而减少耐药菌株的出现。表皮葡萄球菌是人体皮肤和黏膜上定居的正常菌群之一，属于条件致病菌，但由于患儿自身免疫系统尚未建立完善，且肝移植手术需进行侵入性操作，过程复杂，创口暴露时间长，接触面较广等因素造成患儿容易出现表皮葡萄球菌感染［18］。但本研究显示表皮葡萄球菌检出率逐年下降，且对青霉素、苯唑西林和红霉素耐药率较高。2021年金黄色葡萄球菌的检出率较前两年有所下降，但对青霉素耐药率总体升高，这与SUN等［19］和刘敏雪等［20］的研究结果一致，提示发生该类病原菌感染时应慎用此类药物。均未发现对万古霉素、利奈唑胺和替加环素耐药的葡萄球菌。

革兰氏阴性菌以肠杆菌科为主，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌复合菌检出率逐年上升。由于铜绿假单胞菌毒力大，药敏变化较快及易形成生物膜，因此对多种抗菌药物天然耐药［21］，因此儿童感染后可供选择治疗的药物非常有限，并且近年来儿童感染铜绿假单胞菌的人数呈上升趋势，因此耐药率低、副作用小的抗菌药物如头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南以及哌拉西林/他唑巴坦在儿童中应用增多，导致其耐药率逐年增加。肺炎克雷伯菌作为医院感染的重要致病菌之一，临床上主要采用氨基糖苷联合头孢菌素进行治疗。本研究显示肺炎克雷伯菌对头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶和头孢吡肟耐药率均＞70%，且2019-2021年相比，耐药率整体呈现上升趋势，与文献报道大体一致［22-23］。目前，替加环素对于肺炎克雷伯菌的耐药率处于较低水平，因此一度被认为是用于难以治疗的肺炎克雷伯菌感染的最后手段［24］。大肠埃希菌是临床分离较多，能引起人体各部位感染的最常见病原菌。从三年总的耐药分析看，大肠埃希菌对头孢呋辛、头孢曲松和头孢吡肟的耐药率总体有所增加，这可能与第二、三代头孢菌素在临床广泛使用有关；另外，研究显示左氧氟沙星耐药率也在逐年升高，因为喹诺酮类抗菌药在尿液中浓度较高，常作为泌尿系统感染的一线抗菌药，这可能是造成耐药率上升的原因之一。

及时开展肝移植患儿的病原学监测，了解细菌分布和耐药趋势，对合理选择抗菌药物，预防和控制耐药菌株的产生，降低肝移植术后感染的发生至关重要。本研究结果显示儿童肝移植术后病原菌感染的发生率较高，感染部位以血液和腹腔为主。其中肠球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌复合菌为常见致病菌。临床上可选用万古霉素和替考拉宁治疗革兰氏阳性球菌感染，选用替加环素治疗肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌复合菌感染，选用阿米卡星和粘菌素治疗铜绿假单胞菌感染。但是，本研究仍存在一些不足之处，由于资料的收据采用回顾性研究，获得的术后感染流行病学资料相对比较局限，可能对统计结果造成偏倚。总之，本研究通过分析儿童肝移植术后感染常见的细菌分布及耐药情况，为临床防治术后感染，安全合理使用抗菌药物提供了科学依据。