腔内超声及磁共振对局部进展期直肠癌诊断准确性的研究

唐贤朋 利锡贵 肖耀成 黄邵斌 舒国亮 张艳芬

南华大学附属长沙中心医院1超声诊断科，3普外科（长沙 410028）；2广西医科大学第一附属医院超声诊断科（南宁 530021）

直肠癌目前仍是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一［1］，且有年轻化的趋势［2］，不仅加重经济负担［3］、影响患者生存质量，甚至危及生命。对于早期的直肠癌可行常规手术或内镜下黏膜剥离术治疗［4］，而对于局部进展期直肠癌（LARC）（即T3-4和/或N+分期的直肠癌）采用新辅助治疗可使直肠癌获得更高的病理完全缓解率［5］，从而可以选择非手术治疗，提高患者生存质量［6］。因此，准确区分LARC是制定治疗方案的前提。MRI和超声是目前应用于临床 T、N 分期的主要手段［7］，MRI［8-10］在T1-2分期及N分期的识别上存在一定的局限性，因此MRI对LARC的诊断可能存在一定局限；而TRUS可直接贴近病灶进行扫查，利于区分肿瘤与肠壁的关系及直肠周围淋巴结的探查，利于发现局部浸润情况，理论上更易检出LARC。本文旨在采用TRUS及MRI检查技术以明确直肠癌的TN分期，比较两者对LARC的诊断准确性，对临床制定直肠癌个性化治疗方案有一定的指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集在我院经手术病理确诊并术前行TRUS及MRI检查的159例直肠癌患者的病历资料，其中男95例、女64例，年龄32～86岁，平均（60.08±11.59）岁。纳入标准：经病理证实为直肠癌的患者；术前经过TRUS及MRI检查进行T、N分期；手术在检查后短期内（＜2周）进行；获得明确的病理T、N分期。排除标准：直肠癌治疗后复发者；术前进行辅助治疗者；肿块距离肛门＞15 cm的患者；临床怀疑合并远处部位、器官或腹膜转移的患者。本研究已经医院医学伦理委员会批准同意（伦理批件号：R201813），并征得患者知情同意。

1.2 TRUS检查方法 仪器设备：超声仪器为Aplio500及HI VISION，选择腔内探头，频率为7.5 MHz。

患者准备：TRUS检查前2 h，患者通过灌肠清洁肠道；检查时，患者体位为左侧卧位，保持屈髋屈膝，嘱其深呼吸。

TRUS检查过程：通过直肠指检判断直肠通畅情况，初步了解肿瘤位置及大小；直肠内注入50～100 mL的耦合剂充填肠腔，将套有探头套的探头轻柔进入直肠，区分直肠壁的层次结构（图1），多方位观察肿瘤及周边情况。

图1 TRUS所示正常直肠壁层次结构Fig.1 The structure of normal rectal wall on TRUS

1.3 MRI检查方法 仪器设备：MRI检查采用PHILIP Ingenia 3.0T MRI磁共振扫描仪，体部相控阵线圈。

患者准备：无须禁食水，行MRI检查前嘱患者尽量排便；检查时患者保持仰卧位。

序列设置：使用快速自旋回波（fastspin echo，FSE）序列依次行轴位、矢状位及冠状位T2WI扫描、轴位 T1WI-dixon 及 DWI（ b=0，1 000 s/mm2）扫描，层厚4.0 mm，层间距0 mm，FOV 350 mm；矩阵256×256。扫描范围包括整个盆腔。

1.4 T、N分期标准及LARC定义 直肠癌术后病理分期作为金标准，病理T分期（pT）［11］：pT1，肿瘤浸润但未突破黏膜下层；pT2，肿瘤浸润但未突破固有肌层；pT3，肿瘤穿透固有肌层达直肠周围组织；pT4，肿瘤侵犯邻近器官或结构。

TRUS判断为转移性淋巴结（uN+）的征象（图2）：呈类圆形；内部呈低回声；和（或）径向≥5 mm。MRI诊断转移性淋巴结（mN+）的征象：形态不规则；边缘模糊；内部信号不均匀；和（或）径向≥5 mm。

图2 TRUS所示直肠周边转移性淋巴结（LN）Fig.2 Metastatic lymph nodes（LN）around the rectum on TRUS

局部进展期直肠癌（LARC），即T分期为T3-4和（或）存在淋巴结转移、但无远处转移的直肠癌。

1.5 统计学方法 通过SPSS 22软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以例（%）表示；通过计算准确率、灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比，评估TRUS及MRI对直肠癌TN分期及LARC的诊断准确性。采用Kappa检验分析TRUS及MRI与术后病理分期的一致性，P＜0.05为差异有统计学意义；通过卡方检验分析TRUS与MRI对直肠癌TN分期及LARC诊断准确性的差异性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TRUS及MRI对直肠癌T分期的诊断准确性 术前TRUS及MRI与术后病理诊断T分期各期分布分别见表1。术前TRUS及MRI的T分期准确率分别为83.02%（132/159）、82.40%（131/159），均与术后病理分期一致性较高，Kappa值分别为0.73、0.72，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。TRUS及MRI对T分期各期、T3-4的诊断准确性见表2。TRUS及MRI诊断T4期的灵敏度分别为46.67%、93.33%，两者差异存在统计学意义（P＜0.05）。

表1 TRUS、MRI与病理T分期各期分布Tab.1 The distribution of TRUS，MRI and pathological T stage 例

表2 TRUS与MRI对T分期各期的诊断准确性Tab.2 Diagnostic accuracy of TRUS and MRI for T stage %

2.2 TRUS及MRI对直肠癌N分期的准确性 术前TRUS及MRI与术后病理诊断N分期分布见表3。TRUS对N分期的准确率、灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比分别为81.13%、79.73%、82.35%、4.52、0.25；MRI对 N 分期的准确率、灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比分别为75.47%、90.54%、63.35%、2.4、0.17。两者的灵敏度和特异度差异有统计学意义（P＜0.05），TRUS较MRI获得更高的特异度，而MRI的灵敏度优于TRUS。

表3 TRUS、MRI与病理N分期分布Tab.3 The distribution of TRUS，MRI and pathological N stage 例

2.3 TRUS及MRI对LARC的诊断准确性 与术后病理分期相比较，术前TRUS诊断LARC（T3-4和（或）N+）的准确率、灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比分别为92.45%、95.08%、83.78%、5.86、0.06；MRI诊断LARC的准确率、灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比分别为83.64%、92.62%、54.05%、2.02、0.14。TRUS较MRI获得更高的准确率及特异度，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

据统计，在2020年全球常见的36种肿瘤的新发病例数及死亡病例数中，直肠癌均位于前十［1］。直肠癌的治疗主要是根据临床分期制定个性化治疗方案，从而获得最佳的疗效［12-13］。LARC的治疗策略是在全肠系膜切除术（TME）前进行新辅助治疗［14-15］，正确区分出LARC显得尤为重要。直肠癌的发现、检测、分期、治疗均较依赖影像学检查，比如增强CT的三维可视化重建可指导手术实施［16］，而MRI及TRUS在TN分期上更具优势。MRI在T1-2分期及N分期的识别上存在不足［8-10］，本研究是利用TRUS在区分肿瘤与肠壁的关系及直肠周围淋巴结上的优势，可能更有利于LARC的诊断，通过比较MRI及术后病理诊断来验证TRUS对LARC的诊断价值。

本研究159个病例中TRUS及MRI诊断T分期的准确率分别为83.02%（132/159）、82.40%（131/159），差异无统计学意义；两者与病理分期一致性高，Kappa值分别为0.73、0.72，差异有统计学意义（P＜0.05）。TRUS对T1-T4期诊断准确率分别为97.48%、92.45%、85.53%、90.57%，诊断准确率均较高，这与既往文献报道的结果相一致［17-18］。本组数据显示TRUS在T1、T2期诊断的准确率、灵敏度、特异度均高于MRI，但两者对比差异无统计学意义（P＞0.05）。TRUS及MRI分别诊断T3、T4期的准确率均较高，但两者比较无统计学意义；两者在T4期诊断的灵敏度有统计学意义（P＜0.05），MRI明显高于TRUS。对于LARC的准确检出，T分期中需要重点区分的是T3-4与T1-2期的病灶。有研究表明不同的超声检查者之间对T3-4与T1-2的诊断准确率一致性较高［19］，本组数据显示TRUS与MRI诊断T3-4的准确性均较高，两者比较无统计学意义。TRUS及MRI在T分期中均存在误判，可能是因为肠壁水肿、慢性纤维化等炎性改变，不易与肿瘤的浸润相鉴别而造成的［20］。

诊断LARC的另一关键是准确判断直肠系膜内的转移性淋巴结（N+），不同的研究者判断N+的标准有所不同［21-23］，可能得出差别较大的研究结果［24］。既往Meta分析报道超声N分期准确率优于MRI［25］，本研究中 TRUS 诊断 N+的准确率高于MRI，但两者比较差异无统计学意义；而MRI的灵敏度优于TRUS，TRUS的特异度高于MRI，两者的灵敏度、特异度差异存在统计学意义。造成错误N分期的原因可能是因为TRUS及MRI难以区分反应性增生的淋巴结与转移性淋巴结；另外可能是因为径向＜5 mm的淋巴结未被列入N+的观察范围，但其中部分淋巴结于术后病理被证实存在转移，因此也造成一定数量的漏诊［26］。

精确的诊断T3-4期和N+分期的病灶是正确检出LARC的前提，将本组数据中T3-4分期与N+分期结果相结合，TRUS检出LARC的准确性优于MRI，其中准确率、特异度差异存在统计学意义，TRUS诊断LARC的准确率、特异度分别为92.45%、83.78%，MRI的准确率、特异度分别为83.64%、54.05%。同时TRUS准确区分出非LARC的概率也很高，其阴性似然比为0.06，小于MRI的0.14。准确的分期可使患者获得个性化治疗方案，促进器官保存，提高患者生存质量。

本研究也存在一定的局限性：首先，本文是回顾性研究分析，在病例选取上可能存在一定偏倚；其次，总体病例数不多，T1及T4期的病例数相对更少，可能会影响统计结果；再者，N分期中将N1和N2期列为N+期，未对N分期的N0、N1、N2各级分期做统计及讨论。这些都还需在后续研究中进行跟进，同时对如何提高T、N分期的准确性还需作进一步研究。

综上所述，TRUS及MRI对直肠癌T、N分期准确性均较高，与病理分期有较好的一致性，两者能为临床制定治疗方案提供有力的依据；但对于T4期病灶的检出，MRI优于TRUS，而TRUS在LARC的区分上优于MRI。