浸骨水泥明胶海绵预填注联合骨水泥分次注射对骨质疏松性胸腰椎骨折经皮穿刺椎体后凸成形术术中骨水泥渗漏的影响

付斌 董毅 丁惠强

宁夏医科大学总医院脊柱骨科（银川 750004）

骨质疏松症是临床常见的全身性骨病，调查显示我国60岁以上人群中骨质疏松症的患病率为36%，且该病的患病率仍逐年增长［1］。另有报道指出［2］，在骨质疏松症患者中，胸腰椎骨折的发生率为5.0%，可给患者造成巨大的痛苦。经皮穿刺椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是骨质疏松性胸腰椎骨折患者常用的治疗方式，术中将医用骨水泥灌注至伤椎可促进椎体解剖结构和胸腰椎功能恢复。骨水泥分次注射是目前临床常用的方法，可保证灌注效果［3］。但有研究发现［4］，常规骨水泥分次注射在骨质疏松性骨折PKP术中易发生骨水泥渗漏。明胶海绵填塞有助于减少术中骨水泥渗漏［5］，但是浸骨水泥明胶海绵预填注是否可更进一步减少骨水泥渗漏并增强手术效果仍需进一步探讨。鉴于此，本研究选取88例患者开展随机对照试验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宁夏医科大学总医院2019年4月至2020年8月收治的88例骨质疏松性胸腰椎骨折患者采用随机数字表分为2组。对照组44例，男19例，女25例，年龄49～78岁，平均（65.12±11.33）岁，骨质疏松症病程6个月 ～8年，平均（3.50±0.65）年，骨折至入院时间0.5～10 h，平均（2.65± 0.43）h，骨折分型：A1型11例，A2型24例，A3型9例；观察组44例，男21例，女23例，年龄47～80岁，平均（66.97±12.15）岁，骨质疏松症病程6个月～10年，平均（3.62±0.67）年，骨折至入院时间0.5～12 h，平均（2.61±0.45）h，骨折分型：A1型10例，A2型23例，A3型9例。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，患者均签署知情同意书。

纳入标准：（1）均证实为骨质疏松性胸腰椎骨折；（2）均为单节段骨折，符合PKP手术指征［6］；（3）年龄≤80岁。排除标准：（1）有既往胸腰椎骨折史者；（2）有其它类型骨病者；（3）有凝血功能障碍者；（4）伴有神经损伤者；（5）有精神疾病、器质性疾病、传染性疾病等。

1.2 方法 对照组术中采用明胶海绵填塞联合骨水泥分次注射，患者选取俯卧位，常规局部浸润麻醉。过伸复位，以C型臂X线机透视复位效果，采用穿刺器械和球囊进行穿刺和球囊扩张。建立工作通道后将球囊置于椎体前2/3位置，缓慢扩张球囊。取明胶海绵（江西省祥恩医疗科技发展有限公司）剪成块状，大小3 mm×3 mm×3 mm，经一侧工作套管放置5～10粒，用压杆推至工作套管前方，单侧置入明胶海绵。将处于拉丝期的高黏度骨水泥（以色列DISC-O-Tech医疗技术公司）注入椎体，分次小剂量注入，待其固化后将工作通道抽出。

观察组采用浸骨水泥明胶海绵预填注联合骨水泥分次注射，操作基本同上，需将明胶海绵剪成3 mm×5 mm×2 mm大小的块状，浸入处于拉丝期的高黏度骨水泥，利用C型臂X线机透视将其推入椎体，每侧需置入2～3块浸骨水泥明胶海绵颗粒，至椎体边缘完全封闭，后分次注射处于拉丝期的高黏度骨水泥，操作方法同对照组。

典型病例：女，72岁，胸12椎体骨质疏松性病理压缩性骨折，行PKP手术，骨水泥注入后影像见图1。

图1 典型病例骨水泥注入后影像Fig.1 Image of typical case after cement injection

1.3 观察指标 明胶海绵用量、骨水泥注入量和总骨水泥用量；术中骨水泥弥散程度［7］和骨水泥渗漏发生率；术前和术后即刻椎体后凸角和伤椎前缘高度；术后3个月腰椎功能障碍指数（ODI）评分，总分越高表示腰椎功能障碍越严重；不良反应；术后6个月邻近椎体骨折发生率。

1.4 统计学方法 将SPSS 24.0软件检验，计量资料符合正态分布且方差齐，采用（±s）描述，以t检验；计数资料采用（%）描述，以检验，若理论频数＜5需对检验进行校正。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组明胶海绵用量、骨水泥注入量和总骨水泥用量比较 观察组明胶海绵用量、骨水泥注入量均少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组明胶海绵用量、骨水泥注入量和总骨水泥用量比较Tab.1 Comparison of gelatin sponge dosage，bone cement injection dosage and total bone cement dosage between the two groups ±s

表1 2组明胶海绵用量、骨水泥注入量和总骨水泥用量比较Tab.1 Comparison of gelatin sponge dosage，bone cement injection dosage and total bone cement dosage between the two groups ±s

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组（n=44）对照组（n=44）明胶海绵用量（mm3）2 150.25±415.06a 2 515.36±412.58骨水泥注入量（mL）4.62±0.51a 5.21±0.64总骨水泥用量（mL）5.15±0.58a 5.21±0.64

2.2 2组术中骨水泥弥散程度和骨水泥渗漏发生率比较 观察组骨水泥弥散Ⅰ、Ⅱ度占比分别为93.18%（41/44）、6.82%（3/44），对照组分别为86.36%（38/44）、13.64%（6/44），2组比较差异均无统计学意义（χ2=1.114，P=0.291）。观察组术中骨水泥渗漏发生率为2.27%（1/44），属于上终板骨水泥渗漏；对照组术中骨水泥渗漏发生率为13.64%（6/44），其中上终板3例、下终板2例、侧方1例。观察组骨水泥渗漏发生率低于对照组（χ2=3.880，P=0.049）。

2.3 2组术前和术后即刻椎体后凸角和伤椎前缘高度变化比较 2组术后即刻椎体后凸角均小于术前（P＜0.05），且观察组小于对照组（P＜0.05）；2组术后即刻伤椎前缘高度均高于术前（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组术前和术后即刻椎体后凸角和伤椎前缘高度变化比较Tab.2 Comparison of changes of vertebral kyphosis angle and anterior edge height of injured vertebrae between the two groups before and immediately after operation ±s

表2 2组术前和术后即刻椎体后凸角和伤椎前缘高度变化比较Tab.2 Comparison of changes of vertebral kyphosis angle and anterior edge height of injured vertebrae between the two groups before and immediately after operation ±s

注：与对照组比较，aP＜0.05；与术前比较，bP＜0.05

组别观察组（n=44）对照组（n=44）椎体后凸角术前（11.82±2.07）°（11.65±2.11）°术后即刻（7.15 ± 1.50）°ab（8.39 ± 1.62）°b伤椎前缘高度（mm）术前16.15±3.20 16.50±3.18术后即刻22.58±4.12ab 20.17±4.05b

2.4 2组术后3个月ODI评分比较 观察组术后3个月 ODI评分为（18.25±2.16）分，对照组为（18.56±2.48）分，2组比较差异无统计学意义（t=0.714，P=0.298）。

2.5 2组不良反应和邻近椎体骨折发生率比较2组均无不良反应发生。观察组邻近椎体骨折发生率为2.27%（1/44），对照组为6.82%（3/44），差异无统计学意义（校正χ2=0.262，P=0.609）。

2.6 典型病例图片 患者1，女，68岁，骨质疏松性腰椎骨折，采用PKP治疗，见图2。

图2 患者1Fig.2 Case 1

患者2，女，77岁，骨质疏松性胸腰椎骨折，行PKP治疗，见图3。

图3 患者2Fig.3 Case 2

3 讨论

骨质疏松症是骨折常见的危险因素，多发胸腰椎骨折［8］。骨质疏松性胸腰椎骨折PKP术中骨水泥渗漏的发生风险高［9-10］。结合既往报道［11-13］，分析PKP术中骨水泥渗漏发生的主要原因有：在拉丝期前注入骨水泥或注入时压力过大、椎体后壁完整性受损或椎管部分有骨性占位、骨水泥黏度低等。如何在保证治疗效果的同时减少骨水泥渗漏需要重点研究探讨。

高黏度骨水泥可减少渗漏，但分次注射时由于椎体通道无封堵，仍有部分患者可发生骨水泥渗漏［14-16］。有研究显示［17-19］，在骨水泥分次注射前填充明胶海绵颗粒可以封堵部分椎体皮质骨缺损，减少骨水泥渗漏，但明胶海绵使用量大。本研究中结果显示浸骨水泥明胶海绵预填注联合骨水泥分次注射在骨质疏松性胸腰椎骨折PKP术中应用有助于节省明胶海绵用量，分析其中原因为：明胶海绵颗粒浸入骨水泥后可利用骨水泥高黏度和聚合温度低等特性增加封堵区域面积。有研究显示［20-21］，浸骨水泥明胶海绵预填注在PKP术中应用可形成胶冻状物质，阻挡骨水泥弥散通路、减少破损皮质与骨水泥接触的面积，从而降低骨水泥渗漏发生率。本研究中2组骨水泥弥散情况相近，与上述研究不符，可能是因为所用骨水泥黏度不同所致；本研究结果还显示浸骨水泥明胶海绵预填注可在不显著影响PKP术中骨水泥弥散的情况下减少骨水泥渗漏。

此外，本研究发现浸骨水泥明胶海绵预填注联合骨水泥分次注射在骨质疏松性胸腰椎骨折PKP术中应用相较于常规明胶海绵填塞联合骨水泥分次注射更有助于促进伤椎解剖结构恢复。明胶海绵颗粒浸入骨水泥后其牢固性和稳定性均增强，在骨水泥分次注射后更有利于与其融合，因此对伤椎解剖参数恢复的促进作用也更佳。本研究中2组手术总体疗效相当，可能是因为患者的总体疗效受手术操作、术后康复锻炼、术后坚持抗骨质疏松治疗等影响。本研究中2组邻近椎体骨折发生率接近，提示2种手术方法均可控制邻近椎体骨折风险。另外，结合既往报道和临床工作经验，分享操作技巧：（1）明胶海绵颗粒应与工作通道相仿，否则可导致填塞困难或封堵作用不足；（2）应注意避免骨水泥浸润不均影响弥散［22-23］；（3）明胶海绵颗粒浸入拉丝期的骨水泥后应迅速填塞，以免影响效果［24］；（4）骨水泥应分次小剂量注射，每次注射剂量不超过0.5 mL，若推杆有回弹压力则应立即停止注入骨水泥［25-26］。本研究中2组均未见不良反应提示治疗方案安全可靠。

综上所述，浸骨水泥明胶海绵预填注联合骨水泥分次注射在骨质疏松性胸腰椎骨折PKP术中应用可减少明胶海绵用量，保证良好的骨水泥弥散效果，降低骨水泥渗漏发生率，且可提高伤椎前缘高度，减小伤椎后凸角，其总体疗效与常规明胶海绵颗粒填充联合骨水泥分次注射相当，且安全可靠。但本研究受单位收治患者的限制使得所选病例数稍少，可能导致研究结果出现偏倚，后续应扩大样本量进一步比较二者的优劣，以指导临床医师合理选择治疗方案。