中南大学湘雅医学院临床医学八年制培养方案改革探析

2023-01-10杨铭陆治幸林昌伟

中国继续医学教育 2022年5期

杨铭陆治幸林昌伟

为了提高我国医学教育水平，卫生部和教育部于2001年7月联合颁发了《中国医学教育改革和发展纲要》，提出了医学教育学制改革与发展的目标，鼓励发展长学制医学教育，八年制应运而生。各个试点高校均注重临床能力和科研能力的培养，但学生最终定位存在分歧[1]。中南大学湘雅医学院自2004 年试办八年制临床医学教育，到目前为止进行了不少改革[2-3]。2017 年12 月，中南大学湘雅医学院发出通知：2012 级起所有学生至少须在本学科领域的SCI 检索源期刊上发表论文一篇；2016级起，毕业要求与中南大学临床医学博士一致。突然增设的毕业要求让越来越多的八年制学生开始感到焦虑甚至抑郁[4]。八年制的科研时间少于常规博士[5-6]，在短时间内让其达到这种毕业标准是很困难的，因此，新的改革迫在眉睫。本文将从本校现行的八年制培养方案出发，在课程设置、阶段培养上探寻合理的改革方向。

1 我校现行八年制培养方案

我校临床医学八年制专业总修业年限为8～11 年，实行八年一贯制的教学安排，毕业授予医学博士学位。在毕业前需要学习公共基础课程（通识教育课程）、医学基础课程（专业基础课）、临床医学课程（专业课）、临床通科实习、临床二级学科实习、科研训练、论文答辩等。目前八年制培养主要分为几个阶段：大一大二学习相关课程；大三大四学习基础医学课程；大五大六临床课程和科室轮转；从大七开始部分学生出国交流学习，部分在校内与导师开展科研工作。下面就我校八年制课程进行列举，需要注意的是，在此之外，学校在每学期还设置了不同板块数量不等的选修课供学生选修学习（平均每学期2～3 门），要求学生毕业前需修够一定学分的选修课。

1.1 第一阶段

第一、二学年为第一阶段，主要学习公共基础课程（通识教育课程），包括：大学计算机基础、大学计算机基础实践、数据库应用基础、数据库应用基础实践、高等数学、线性代数、概率论与数理统计、大学物理、物理实验、仪器分析实验、仪器分析基础、无机与分析化学、分析化学实验、无机化学实验、有机化学、有机化学实验、生物化学、生物化学实验、物理化学、物理化学实验、生物医学物理、细胞生物学、细胞生物学实验、英语视听说、英语读写译、思想道德修养与法律基础、大学生心理健康教育、中国近现代史纲要、马克思主义基本原理、人际传播与沟通、形势与政策、毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系概论、思维与论辩。

1.2 第二阶段

第三、四学年为第二阶段，主要学习医学基础课程，包括：基础医学总论、运动系统、呼吸系统、生殖系统、内分泌系统、循环系统、消化系统、神经系统、泌尿系统、体液与内环境、器官系统综合讨论、基于案例的综合讨论、早期接触临床、分子生物学、分子生物学实验、机能实验学、医学遗传学、医学统计学、局部解剖学、医学免疫学、医学微生物学、寄生虫学、病原生物学与免疫学实验、医学超微结构与超微病理、医学科研训练、药理学、药理学实验、流行病学、卫生学、医学伦理学。

1.3 第三阶段

第五、六学年为第三阶段，主要学习临床医学课程以及进行临床通科实习，大五这一学年主要学习内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学、神经病学、精神病学、中医学、皮肤性病学、耳鼻咽喉头颈外科学、口腔科学、急诊医学、眼科学、医学心理学、临床技能学，在学习以上科目的同时还要进行各个科室的见习。大六这一学年则是进行为期一年的通科实习。在通科实习结束后每个同学需要确定自己的博士生导师，来指导接下来两年的学业。

1.4 第四阶段

通科实习完成后至毕业为第四阶段。通科实习完成后所有学生分为两部分：一部分经过选拔获得资助出国学习2 年（约占50%，回国后自动延毕一年）；另一部分与国内的导师开始科研项目。在这一阶段，除了投入科研以外，学生须完成为期6 个月的临床二级学科实习、完成SCI 论文的写作与投稿、毕业论文的写作和答辩。

2 现行培养方案的不足

“八年制”名称的由来是因为一共要进行为期8 年的学习，但在目前培养方案下，能够按期8 年毕业的人数很少，大多数学生因达不到毕业要求而只能延期毕业，可见这种培养模式存在一定的问题。学校想提高八年制学生毕业质量的要求无可厚非，但不可操之过急。目前八年制学生毕业后，除了少数人能够兼顾临床和科研，其他学生要么就是临床不行，要么就是科研有短板。很多学生为了尽早能达到毕业要求，把本应花在临床的时间和精力全部花在科研上，因此即使达到毕业要求顺利毕业，他们的临床能力也很难达到正常博士毕业生的水平。就算把后面两年的时间全部投入科研，短短不到2年的科研生涯与常规博士相比，工作量当然不太够，科研水平也会参差不齐，时间紧迫导致论文质量下降，盲审结果自然也不理想。

目前的培养方案主要存在以下几个问题：首先是学校的课程设置不合理，比如通识教育课程比重设置太高，以致前面两个学年都在学习数理化等课程[7]，并不是说这部分课程不重要，而是对一个医学生来说，更早接触医学课程会好一些；其次，没有一定的分流制度，八年制学生从入学开始只能一条路走到黑，熬到博士毕业；选择博士生导师的时间也不合理；留给八年制学生进行临床或者科研培养的时间不多。这些问题都需要得到解决。

3 其他院校八年制的创新与改革

3.1 淘汰制度

很多学校包括湘雅医学院在创办临床医学八年制教育之初都设立了淘汰制度[8]，例如每学年淘汰末尾10 位同学，这部分被淘汰的同学转入临床医学五年制或者其他医学相关专业，有些学校还会从其他专业择优选取有意向转入临床医学八年制专业的同学补足人数。此举的优点是优胜劣汰，能够把对本专业不感兴趣或不适应八年制医学教育而导致成绩靠后的同学换成对本专业兴趣浓厚、有意向转入本专业的医学生。很多就读临床医学五年制的学生在高考后填报志愿时第一志愿是本校临床医学八年制，第二志愿是本校临床医学五年制，因几分之差无缘八年制而去了五年制，那么这部分同学就会积极进取争取取代末位的八年制同学，而八年制同学也会努力学习争取不被淘汰，这样一来，这几个专业的学生都会投入到医学学习之中，在这样的学习氛围下学生的成绩就会得到提升。

但此举也有弊端。一是学生的压力倍增：临床医学这个专业本来课程就多，学生学习压力大，课余时间少，尤其是八年制的学生，相对五年制学生来说课程更紧凑，淘汰制度就像一把利剑悬在学生头上，把这种压力扩大数倍，长期以往学生的心理很容易出现问题。二是成绩不是评判一个学生优劣的唯一标准：大学生活本应是多姿多彩的，不只有枯燥无味的学习、考试，很多学生在大学中都会发展自己的兴趣爱好，比如加入各种社团，拓展自己的交际圈，医学生更应如此，把本就不多的课余时间花在自己感兴趣的领域，而不是一味地埋头苦读。一个优秀的学生应该是德智体美劳全面发展的，正因如此，很多院校都取消了淘汰制度，湘雅医学院也是很早就取消了这一制度。

3.2 分流制度

还有一些学校设立了分流制度，顾名思义，就是让八年制学生自己选择，将来是当临床型医生还是科研型医生，根据他们的选择进行分流并按不同的培养方案培养。分流一般是在学生学习完基础课程之后，选择临床的学生培养侧重临床方面，需要上临床管病人、通过执医考试，毕业要求很低或基本没有毕业要求；而选择科研的学生培养侧重科研方面，有科研任务，需发表一定数量的SCI 文章才能达到毕业要求。在规陪制度落地后，这一分流制度变得混乱，比如选择临床的学生是否可以参加规培并取得规培证，如果可以，那临床型的学生优势会很大，他们不仅更容易毕业，在毕业前还可以完成规培，而科研型的学生毕业难度高，毕业后还要花两三年时间去规培，这样就会导致学生更偏向选择临床型。

还有一种分流制度类似于淘汰制度，除了设立标准淘汰成绩较差的学生或者是受到记过处分的学生外，学生也可以自主选择去向。比如有些学生就读临床医学八年制后，不想参加后面的博士培养阶段，只想本科毕业，那么他们就可以选择在完成本科培养阶段并达到本科毕业要求后选择毕业，学校会授予本科毕业证书和医学学士学位。还有一些学生是想像五年制学生一样能考去更好的学校读研究生，那么他们也可以像前者一样选择本科毕业并考研。

4 改革方向的初步探讨

现行培养方案最大的问题是学校对八年制学生的毕业要求提高，而给八年制学生的时间并不充足，很难实现临床与科研两手抓。与五年制医学生的培养方案相比，八年制学生第三学年到第六学年相当于五年制学生第二学年至第五学年，前者第一阶段在通识教育上比后者多花了1 年，两者后面4 年的课程相差无几。既然如此，是否可以减少第一阶段通识教育所占的比重呢？前面5年完全可以参考五年制学生的培养方案，压缩或减少不必要的课程，让八年制学生提早接触医学相关课程。如此一来，现行培养方案下本需6 年才能完成前3 个阶段的培养，压缩以后只需5 年，第五学年末即可完成通科实习。

若按上述方案进行调整，留给八年制学生投入科研的时间可由2 年提高到3 年，但与常规博士研究生相比仍然不算充足。值得注意的是，来自不同院校的常规博士研究生是在入学之后才会和导师开始科研项目，入学前一般是无法开展的。但是八年制学生有先天优势，可选的博士生导师范围是大致确定的，可以按照上一届的导师名单提前联系导师。如此一来，即使八年制学生还未到能完全投入科研的最后一阶段，也可在见习或者实习时就和导师保持联系，提前关注该领域的前沿进展，为最后一阶段的科研打好基础，确定好研究方向。

因此，博士生导师的选择也是八年制学生培养的关键[9-10]。现行培养方案下，学生在第七学年开始才选择导师，如2014级八年制学生在2020年9月份才确定导师，这显然过于滞后。学校对此也有所察觉，因此，2020 年7 月湘雅医学院发出通知，2015 级和2016 级的八年制学生也须于2020 年与2014 级八年制学生一起选择导师。此举并没有考虑到很多实际问题，比如学校还有一个规定是一个导师最多只能带8 个八年制学生，这在以前是合理的，可以防止学生一窝蜂全部挤在某几个导师名下造成资源分配不均匀，并且当时的八年制学生都能按时毕业，就不会有延毕的学生而占用导师的名额。而在学校提高毕业要求后，这一弊端就显现出来了，大量本应毕业的八年制学生积压导致很多导师名额已满，留给低年级的八年制学生可选择的导师人数减少，这样一来有些学生就不得不选择自己不感兴趣的专业方向。从另一方面来说，这一突如其来的通知让许多学生陷入困境，特别是2016 级的学生，此时他们刚结束第二阶段，还未学习内外妇儿传等临床医学课程，对各个科室还不甚了解，要其在短短几天内确定未来几年甚至几十年从事的方向不太现实。反观2015 级的学生，此时已学完了临床医学课程并完成了见习，对各个科室也有了大致的了解，此时进行导师的选择是刚刚好的。因此，八年制导师的选择最好应在完成临床课程的学习之后，通科实习之前。

在早期接触临床这一方面，湘雅医学院是做得比较好的，在大三刚开始学习基础课程时，学校就给八年制学生安排了《早期接触临床》这样的课程，并且贯穿整个第二阶段，也就是第三学年和第四学年每个学期都有设置，学生每周都会有一天能去到医院跟着带教老师学习，这样做的好处是能让学生更早接触到临床，为后面的临床课程做铺垫，并发现自己感兴趣的专业领域。而在早期接触科研这个方面湘雅医学院是做得远远不够的，虽然学校也在大三开始就设置了课程，但是只在每个学期快结束的时候花两三天时间集中上课、阅读文献并讨论，与前者相比课程少了很多，对学生科研水平的提高不明显，效果微乎其微。学校要做的应该是引起学生的科研兴趣，让他们自己去发现感兴趣的方向，因此应该设置多一点课程，涉及到科研相关的方方面面，比如从如何检索文献、下载文献开始，一步步引导学生，到后面上临床课程的时候可以让学生自己去找某一学科或者某一疾病的前沿热点，把科研和临床结合起来[11-13]。

我校八年制医学生在毕业时授予博士学位，但是并不授予《住院医师规范化培训合格证书》，毕业之后还须进行几年的住院医师规范化培训，因此我校八年制学生在培养时应侧重的是科研能力，改变目前科研临床两手抓的局面。当然，这并不是说要放弃对八年制学生临床思维、临床能力的培养。在现行培养方案下，八年制临床能力的培养主要是在见习、为期1 年的通科实习阶段以及为期半年的临床二级学科实习，以后两者为主。在这一阶段，学校要求学生实行14.5 小时负责制，并完成一定数量的完全病历书写。然而，实际情况是很多科室（大部分内科科室）的工作都安排在上午，如交班查房、写医嘱和病志，下午一般都是比较空闲的，实习同学在每天下午几乎都是待在医生办公室看书或者书写病历，很难学到知识，这部分时间对八年制学生过于浪费，结合后一阶段的培养内容，初步改革方案如下：在通科实习阶段，要求八年制学生每天上午在各个科室完成实习，下午和晚上根据各科室的实际情况进行安排，若科室较空闲，学生可去实验室完成科研技能的培训甚至开始着手自己的课题，反之则须在科室里听从实习带教老师的安排继续实习。如此一来，在保证临床能力的培养几乎不变的情况下，八年制学生可以更早地接触科研，保质保量地达到毕业要求。

除此之外，可以结合上述其他院校的培养方案，设立一个分流制度，不再以单一学年成绩作为评判标准，而是以学生的阶段性成绩结合具体情况考量。在前期如第一学年成绩专业排名后5%，予以警告，若连续两学年或者累计两学年成绩专业排名后5%，并且该学生确实出现对本专业学习不认真的情况如经常无故旷课、沉迷网游等情况的，应予以相应的处理，可以转入其他专业，也可以留级或劝退。在中后期，允许学生以本科毕业不参与博士培养阶段，或者以本科毕业后考取硕士研究生。这样一来，学生的自主选择权会大一些，剩下的留在八年制里的学生都是能够适应本专业规划培养的。

综上所述，合理的八年制学生培养方案大致如下：第一学年完成通识教育，第二、第三学年学习医学基础课程的同时还要进行早期接触临床、早期接触科研，第四学年学习临床课程并参与见习。见习后实习前可以进行分流，不想参加博士培养阶段的学生在第五学年和五年制学生一起进入通科实习并备战考研，而其他留下来的学生在选择自己的导师后，每天上午进行通科实习同时下午进行科研培养，可以跟着师兄师姐学习，在实验室进一步接触科研甚至开始自己的选题，接下来两年也就是第六第七学年主要投入科研，在导师的指导下完成SCI 论文的写作与投稿，第八学年上半年进入临床进行为期6 个月的临床二级学科实习，下半年进行毕业论文的写作和答辩。