多元化教学模式在临床见习中的应用

2023-01-10史珂慧范晓娟刘华陈蕾魏萌蒋红利

中国继续医学教育 2022年8期

史珂慧范晓娟刘华陈蕾魏萌蒋红利

传统的临床见习是学生在见习教师的指导下初步接触患者，并进行有限的诊疗分析和临床技能操作，进一步加深对临床常见病和多发病的认识，使学生对临床相关知识有更全面和系统的了解[1]。但是在突发公共卫生事件期间学生无法返校上课，即使在我国突发公共卫生事件控制之后仍有部分留学生无法返校，而且还有些疾病缺乏典型的住院病例。以上诸多因素迫使医学教育者必须做出教学改革，以应对突发公共卫生事件下的医学教育要求。线上教育是一种基于网络的新型教学方式，在突发公共卫生事件期间发挥了巨大的作用。可以利用互联网技术达到远程教学的目的，并可保证医学教学的多样性、灵活性及连贯性[2]。经过近一学期的实践，我们体会到虽然线上教育有以上诸多优势，但是也存在以下问题：（1）临床见习时临床实践教学占的比重较大，医学生需要与患者接触并询问病史、查体以及查看病历资料等，并且通过模拟工具和实验材料锻炼临床实践和动手能力，而网络教学很难完成以上内容[3]；（2）教师无法完成教学监督，也无法通过同学的表情得到教学反馈；（3）学生不能很好地发挥主观能动性，容易出现疲惫感，上课时不能集中精力。因此，单一的“线上授课”仍然不能完全满足学生临床见习的教学要求。近年来，随着网络教学资源的开发和利用，基于网络教学资源的线上线下混合式教学得到不断发展，为医学教育者提供了多式多样的教学模式[4]。除此之外，PBL（problem-base learning）、CBL（case-based learning）、翻转课堂等教学模式能够很好地激发学生的主观能动性[5-6]。为了更深入地探究多元化教学模式在临床见习中的应用价值，自2020 年9 月—2021 年1 月，我们采取了线上线下混合式教学与PBL、CBL、翻转课堂等相结合的多元化教学模式，取得了比较满意的效果。以下将详细描述多元化教学模式的具体实施方法。

1 利用“雨课堂”“腾讯会议”及“微信”等网络工具进行线上线下混合式教学

“雨课堂”是学堂在线与清华大学在线教育办公室共同研发的连接师生的智能终端，它的优势是在课前—课中—课后的每一个环节都能够最大限度地释放教与学的能量[7]，但其不足是上课时不能实时视频。“腾讯会议”是腾讯公司提供的一个基于网络的视频会议系统，单次会议可以同时支持最多300 人在线，它的优点是可以同时进行语音和视频交流，能够最大化地实现“面对面”实时授课，但是课前预习、课后巩固需要其他网络工具如微信来完成。在实际工作中，我们可以将“雨课堂”“腾讯会议”“微信”等网络工具分别与线下授课相结合，也可以将这三者有机地结合起来以发挥其各自的优势，这样不仅保证了每一名学生都能通过远程正常参与见习课，而且由于其形式多样，更能激发学生的学习兴趣[8]。下面以“雨课堂”线上线下授课相结合的教学模式为例说明具体实施方案。

1.1 开课申请

开课前教师在雨课堂平台申请开课，建立开课班级，安排开课时间和讲授内容。开课申请提交后，会生成一个带课堂暗号的二维码，上课前学生可以通过扫描该二维码进入课堂。

1.2 课前学习资料推送

在每节见习课前，教师把与本节课相关的教学内容发送到学生手机端，如教学课件、教学视频、习题和病例资料等，以便学生根据教师的要求进行提前预习。

1.3 课堂中灵活运用多种学习工具

课堂中可以灵活运用网络上的教学资源，例如3D医学动画可以使学生更好地理解疾病的发生、发展过程等，心电图模拟器、在线模拟诊疗软件等可以帮助学生更好地将理论知识与临床实践相结合，由此可以实现线上临床实践。上课时网络端的学生可以使用弹幕与线下的师生互动，教师也可以通过发送随堂习题进一步巩固课堂上所讲的内容。

1.4 课后总结与知识点巩固

课后，教师根据课堂上学生的反馈总结出普遍存在的问题，并将本节课的重点及难点加以归纳和总结，通过网络发送到学生手机端。另外，教师也可以通过课后习题的形式帮助学生掌握课堂内容。

由于“腾讯会议”有实时音频和视频的功能，所以在上课时我们也可以选择“腾讯会议”这一网络工具，实现线上线下混合式教学[9]。在使用“腾讯会议”授课前，教师需要在“腾讯会议”平台预定会议，安排开课时间和讲授内容，并将会议邀请发送到学生微信群里，然后学生根据会议邀请在课前加入会议。需要注意的是在使用“腾讯会议”进行授课前，教师需要与已经进入平台的学生一起测试音频、视频等功能，以保证教学活动的顺利进行。

1.5 存在问题

由于线上学生处于不同地区，有些地区网络信号不稳定，上课效果会受到网络信号影响。

1.6 解决方案

建议学生尽量使用有固定IP 地址的台式电脑，并在上课前调试好网络信号。

1.7 解决效果

经调整后，所有线上同学均能正常参与整个课堂教学活动。

2 PBL 结合翻转课堂教学模式

PBL 是一种以问题为基础，以学生为中心，培养学生自学能力，发展学生综合思考能力和解决实际问题能力的教学方法[10]。而在以PBL 的基础上发展而来的以团队为基础的教学法，不仅能提高学生主动学习、独立思考、分析和解决问题的能力，而且还能增强学生人际沟通和团队协作的能力[11]。翻转课堂是指由传统的以教师为主体的传授课本知识的教学模式，转变成以学生为课堂主导者的模式，充分发挥学生在课堂上的学习积极性，让课堂成为学生与教师良性互动的平台[12]。PBL 结合翻转课堂的混合式教学模式不仅能提高学生的学习兴趣、调动学生的主观能动性，而且能锻炼学生的临床思维能力以及动手能力，有效地提升了教学质量[13]。

在2020 年9 月—2021 年1 月内科学临床见习中，我们使用了PBL 结合翻转课堂的教学模式，使学生成为主体，充分地发挥了学生的主观能动性，进而使其能够更好地理解并掌握理论知识。具体实施方案如下所述：

2.1 提出问题

将学生分为几个小组，每组学生根据内科学理论大课中的重点、难点总结并出提出问题。例如在血液系统的学习中，学生提出以下问题：贫血的发病机理是什么？溶血性贫血的分类、临床表现及实验室检查是什么？正常的止血和凝血机制是什么？白血病的诊断和治疗是什么？

2.2 分组讨论

每组同学根据提出的问题进行组内讨论，并查阅相关中外文献资料，做成图文并茂的PPT。

2.3 上课环节

由每组学生派出代表来讲述本组的问题，并根据问题展开讨论，其他组的学生聆听后也可以提出自己的见解。最后由教师来进行总结和点评，对一些重点、难点问题进行剖析，并且对同学们容易混淆的一些概念、疾病进行辨析；课程结束后，教师做一个随堂测试，考察学生对于知识的掌握情况。

2.4 课后总结

每组学生总结并整理各组的问题及讨论结果，然后发送到班级微信群里以供全班同学共同学习。

2.5 存在问题

讲课的同学课前查阅了大量文献资料，准备的非常充分。讲课时也非常从容大方，但是有些知识点讲的不够深入，而且知识较为零散。另外，本组其他同学参与感不强，只是在台下听课，由于不同的讲课同学其知识点掌握的程度不同，所以台下听课的同学存在听不明白、混淆概念等问题。在课堂测试环节，理论知识和实际病例不能很好地结合起来，诊断疾病过于简单片面，对于原发病及并发症的诊断不够全面。

2.6 解决方案

在采取翻转课堂前，分组进行充分讨论，争取让每位同学都有上台发言的机会。梳理重要知识点，总结同类疾病的异同，并列表进行对比。多准备一些病例让同学讨论，教师可以和学生一起对病例进行剖析，提出正确的诊断、鉴别诊断、治疗等，从而锻炼学生的临床思维能力。

2.7 解决效果

通过上述改进措施，同学们的主观能动性得到了充分的调动，每名同学都参与到课程的准备和讲述中。由于列表简洁明了，同类疾病的异同一目了然，便于掌握记忆。病例讨论使学生从理论联系实际，更好地理解并掌握了所学知识。

综上所述，PBL 结合翻转课堂的教学模式能够最大化地发挥学生的主观能动性，使学生成为见习课的主体，对问题进行抽丝剥茧、由浅入深地分析，最后由现象到本质，达到理解并掌握理论知识的目的。

3 基于标准化病人的CBL 教学模式

CBL 由PBL 教学法发展而来，是以临床案例为基础，设计相关问题，引导并且启发学生围绕问题展开小组讨论[14]。临床医学教育的目的是把学生培养成医生，而CBL 教学可以培养学生的临床思维，为进一步临床实习打下坚实的基础，所以CBL 教学是医学教育中的一个非常重要的教学模式。标准化病人（standardized patients，SP）即正常人或患者经过标准化、系统化培训后，能够准确表现患者的实际临床问题。基于标准化病人的CBL教学模式能够克服内科学见习课病例缺乏的困难，并且以病例为导向的教学模式能够训练学生的临床思维能力，为日后的临床工作打下坚实的基础。研究显示，教师标准化病人联合CBL 不仅能提高教学质量，而且可以提高学生的学习积极性[15]。

由于远程教学实施过程中学生不能直接接触患者，以及部分疾病缺乏典型的住院病例，我们以标准化病人为基础，采用了CBL 教学模式，最大化地模拟了传统的临床实践，具体实施方案如下所述。