晚期胃癌的中医药治疗进展

许雯雯 张锋利

(1.安徽中医药大学研究生院,安徽 合肥 230038;2.安徽医科大学第一附属医院中西医结合肿瘤科,安徽 合肥 230088)

胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，预后差，严重威胁人类的健康和生命，我国是胃癌的多发国家，发病和死亡例数均占全球的50%，在我国胃癌发病率位居恶性肿瘤第2位，病死率位居恶性肿瘤第3位[1]。由于早期胃癌缺乏典型的症状和体征，约80%的患者确诊时已属于晚期，晚期胃癌5年生存率几乎为零。晚期胃癌以姑息治疗为主，化学治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等综合治疗取得了一定的效果，即便如此，晚期胃癌的治疗获益率仍旧不高。近年来，中医药治疗晚期胃癌的报道屡见不鲜，在改善晚期胃癌生活质量、延长生存期等方面效果显著[2，3]。现就晚期胃癌的中医药治疗进展综述如下。

1 病因病机

中医古籍中虽然没有胃癌病名，但有类似的病证，根据胃癌患者的临床表现可将“胃癌”归属于中医“反胃”“翻胃”“伏梁”“胃脘痛”“积聚”等范畴[4]。有关胃癌的描述最早见于《素问·腹中论》：“帝曰：病有少腹盛，上下左右皆有根，此为何病？可治不？岐伯曰：病名曰伏梁”。《济生方》中对“伏梁”的症状有了进一步的描述：“伏梁之状，起于脐下，其大如臂，上至心下，犹梁之横架于胸膈者，是为心积……其病腹热面赤，咽干心烦，甚则吐血，令人食少肌瘦”。文中这些描述与中晚期胃癌表现的疼痛、食少、进食梗阻、呕血、消瘦和胃脘部肿块等相吻合。潘敏求教授认为胃癌的病因病机归为“瘀、毒、虚”3个方面，而晚期胃癌的主要病机是癌毒未清，关键病机是癌毒旁窜[5]。蔡小平教授认为晚期胃癌的发生发展的关键是癌毒[6]。花宝金教授认为晚期胃癌的基本病理过程是脾胃气机升降功能失调，其中脾胃虚弱是晚期胃癌的根本，脾胃升降失调是晚期胃癌发生的基本病理过程[7]。柴可群教授认为正虚为本、癌毒为患、情志失畅是胃癌的基本病机特点[8]。邵梦扬教授认为胃癌的主要病因是外感六淫、情志内伤、饮食不节，内在因素是脏腑功能失调[9]。杨金坤教授提出胃癌基本病机是“脾虚毒聚”，指出病本是“脾虚”、病标是“毒聚”[10]。脾虚毒聚贯穿胃癌的发生、发展、直至晚期的全过程，认为晚期胃癌多“脾病及肾”。中医内科学认为[11]此病因饮食失调、七情内伤、素体正虚等导致脾胃虚弱，病理因素包括气滞、痰凝、血瘀等，多种因素长期积聚于胃而成胃癌。晚期胃癌属本虚标实，本虚即脾胃虚弱，正气逐渐衰败；标实可表现为食积、气结、热蕴、痰凝、血瘀等。其病位以脾胃为主，可累及肝、肾。其主要症状为胃脘疼痛、上腹部包块、食欲减退、呕吐、黑便、进行性消瘦等。

2 辨证论治

朴炳奎教授认为脾肾虚损是胃癌发病的基础，晚期胃癌辨证以正虚为主，治疗上以补虚扶正、健脾补肾为主[12]。夏黎明教授针对晚期胃癌的治疗思路是根据邪气与胃气的多寡而制定：胃气未损、体质较好者，以攻邪为主，扶正为辅，应侧重祛邪，祛邪即扶正；正气衰败者，以扶正为主，扶正以祛邪；胃气耗损者，应攻补兼施，祛邪亦是扶正，扶正亦是为了更好地祛邪，达到“人瘤共存”的境界[13]。李春婷教授认为晚期胃癌久病气耗，进而胃阴亏耗或胃阴衰败，治宜益胃养阴[14]。赵国岑教授认为胃癌发病以脾气亏虚为本，胃癌的辨证关键是“邪实凝滞”，对晚期胃癌强调治疗当以顾护胃气为要，采用健脾和胃法，伺机“祛邪实”，扶正方能攻邪，达到延长患者生存期的目的[15]。叶丽红教授认为晚期胃癌在辨证上多见胃阴亏虚、气血两虚、脾胃虚寒等本虚标实，以正虚为主之证，此时当以扶正为要，如益胃生津、益气养血、温中散寒，兼以化痰、祛瘀[16]。同时勿忘本病病位在胃，胃气以降为顺，以通为用。齐元富教授认为晚期胃癌的病机特点是正气内虚，临床上以枳术汤化裁，辨证分型治疗晚期胃癌，脾虚气滞型胃癌，重枳壳而轻白术，使气畅而不耗气；脾胃虚弱型胃癌，重白术而轻枳壳，使气旺而不壅滞；脾虚痰湿型枳壳和白术并重，使湿化而中健，经辨证论治，取得了较好的效果[17]。杨晓慧等[18]应用文献分析的方法提炼当代中医专家关于胃癌发病、辨证及治疗方面的心得，总结出胃癌发病源于脾胃之亏虚，成于气血痰毒之瘀滞，治疗依于病机，谨遵病证结合，在晚期胃癌的治疗上强调扶中和胃固其本，祛邪抗癌治其标。郁仁存教授认为治疗胃癌以扶正固本为基础，以疏肝理气为重点[19]。胃癌晚期患者多辨证为“气虚血瘀”证，治疗上予以益气活血法，取得了较好的效果。

3 经方治疗

张成晶等[20]采用经方乌梅丸治疗晚期胃癌，取得了较好的效果。何正飞等[21]应用六君子汤加减方治疗脾气虚弱型晚期胃癌52例，结果发现能有效改善晚期胃癌患者的症状，提高其生活质量。杨涛[22]研究发现六君子汤联合化疗组的有效率明显高于单纯化疗组，且六君子汤组大大改善了患者的生存质量。谢燕华等[23]发现晚期胃癌患者化疗期间给补中益气汤，消化道不良反应明显好转，并且能够有效缓解癌因性疲乏，同时提高晚期胃癌患者的生存质量。张兰会等[24]发现对于晚期胃癌阳虚湿阻证患者，在化疗的基础上加上升阳益胃汤可以增强抗肿瘤疗效,提高机体T淋巴细胞免疫功能，从而缓解患者病情,并且安全性良好。

4 现代名老中医经验

李平教授认为恶性肿瘤形成的根本原因是“元气化生异常，内生瘤毒”，对于晚期胃癌提出“扶正通络解毒法”的治疗原则，李平教授认为晚期胃癌属于久瘀入络，癥瘕积聚之疾，故善用具有攻毒散结、通络止痛之效的虫类药物(如全蝎、地龙、天龙、蜈蚣等)来治疗[25]。陈信义教授认为胃癌发生发展过程中“脾阳不振”导致“寒凝血疲、集结胃府、气机阻滞、痰湿凝聚、久则成瘤”，故拟定“温中散寒、理气化痰、活血止痛”的治则治法，由古方良附丸加穿山龙化裁而成“新加良附方”，用治“寒凝血瘀”之胃癌。“脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，内寓真阴真阳”[26]。林洪生教授认为胃主受纳、腐熟水谷功能均赖于脾之运化，脾胃运化又由肾中精气来推动，林教授总结得出胃癌治疗的关键是培补脾肾，故临床上常使用党参、黄芪、茯苓、白术等药物进行辨证加减治疗[27]。郁仁存教授根据辨证论治原则将胃癌分为四型：肝胃不和、脾胃虚寒、湿热瘀毒、气血双亏[28]。临床上根据不同的证型选用不同的治则治法。周岱翰教授根据“有胃气则生,无胃气则死”，提出胃癌的治疗应注重顾护胃气[29]。周教授认为早期胃癌多由气滞血瘀、痰湿结聚所致,治疗时以调理气机和攻下逐瘀为主；晚期胃癌则多气血两虚，治疗以健脾补血方药为主，顾护胃气。

5 验方治疗

程莉等[30]观察三棱消瘤合剂治疗晚期胃癌，发现化疗基础上联合三棱消瘤合剂能延长晚期胃癌患者的无进展生存期，减轻胃肠道反应，提高患者的生活质量。陈丰等[31]观察健脾消痞汤(黄芪30 g，党参18 g，茯苓12 g，炒白术12 g，广木香9 g，陈皮6 g，薏苡仁30 g，石斛12 g，半夏12 g，麦芽12 g，绞股蓝15 g，枳壳12 g)对晚期胃癌患者生存质量的影响，结果发现健脾消痞汤治疗晚期胃癌能改善中医临床症状，提高生存质量，延长生命。霍介格教授认为晚期胃癌以“脾胃虚弱”为本，“热毒、血瘀、痰结、气滞”为标[32]。治疗上善用甘味药以健脾养胃、补土和中。张洪亮等[33]应用纯中医治疗晚期胃癌，发现可以明显改善晚期胃癌症状，提高生活质量。丛建秀等[34]用扶脾养胃方[炒白术12 g，蜈蚣2条，茯苓12 g，怀山药18 g，生薏苡仁21 g，槟榔12 g，陈皮6 g，木香12 g，水蛭5 g，砂仁3 g(后下)，当归12 g，白芍12 g，鸡血藤30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g]加减治疗晚期胃癌，结果示扶脾养胃方可以改善胃痛、纳少、嗳气、黄疸等症状，同时改善躯体功能、情绪功能、失眠、食欲丧失以及便秘等症状。马继恒等[35]将香甲丸(麝香0.1 g，牛黄0.3 g，鳖甲30 g，炮穿山甲9 g，蜈蚣10 g，全蝎10 g，没药10 g，西洋参10 g共碾粉，加山药30 g赋形)联合最佳支持治疗组与对照组对比研究，治疗2个疗程后发现治疗组乏力和纳差的有效率和平均总生存期均明显优于对照组。黄智芬等[36]发现健脾消积汤联合化疗治疗老年晚期胃癌在改善临床症状、提高机体免疫功能、提高生活质量、减轻不良反应及延长生存期等方面具有明显优势。马晶[37]通过研究发现在中晚期胃癌患者接受化疗治疗的同时予以中药参苡建中汤能令其疾病得到更好控制，改善其生存质量，近期疗效十分理想。

6 中成药治疗

胡玥等[38]应用艾迪注射液治疗晚期胃癌，发现治疗组治疗后KPS评分较治疗前明显提高，中医证候积分改善率为95.0%，治疗总有效率为21.7%，不良反应发生率为16.7%，说明艾迪注射液可以明显改善晚期胃癌临床症状，提高生活质量。林斌[39]发现艾迪注射液联合中药对胃癌晚期患者的治疗效果较化疗组明显，还可显著提高治疗有效率，同时减少不良反应。李雯等[40]研究发现养正消积胶囊联合心理干预可以提高晚期胃癌患者的化疗效果,在提高生活质量的同时,也缓解了患者的焦虑情绪。

7 合并证治疗

7.1 合并癌性疼痛 尤建良教授认为晚期胃癌合并腹痛主要辨证为湿热内阻、肝脾不调、气血亏虚、脾肾两虚，治疗以清热燥湿、疏肝健脾、补益气血、滋补肝肾为主[41]。邹蜜[42]对晚期胃癌合并癌性疼痛患者采用艾灸治疗，结果发现艾灸治疗能有效缓解癌性疼痛，改善患者心理状态，提高其生活质量。李德辉等[43]研究发现针刺足三里、太冲、合谷等穴配合三阶梯止痛法,不但能增强晚期胃癌患者止痛效果,还可以降低发生胃肠道不良反应的可能性。洪青等[44]发现复方苦参注射液穴位注射联合刺血疗法组的疼痛减轻程度、抑郁量表评分和整体生活质量评分均优于口服羟考酮组，且不良反应的发生率较低。

7.2 合并呕吐 曹雯等[45]将95例晚期胃癌伴呕吐患者随机分为中药组48例和对照组47例，中药组给予中医辨证治疗，对照组给予胃复安治疗。研究结论：对于晚期胃癌伴呕吐的患者，采用中医辨证论治，可以明显改善患者的呕吐症状，从而提高生存质量。

7.3 合并腹水 魏品康教授认为癌性腹水是晚期胃癌的一种常见并发症，病机是痰浊内蕴、水湿内停，基本治法是消痰利水，自创消痰利水方祛邪浊、祛水利尿，达到标本同治的效果[46]。王文等[47]研究发现消胀利水散外敷联合艾灸不仅可以改善脾肾阳虚证胃癌腹水患者临床症状，延长生存期，还能减轻血液毒性等不良反应，提高生存质量。

7.4 合并下肢血栓 舒鹏教授治疗晚期胃癌高凝状态形成血栓所致的下肢水肿，常用药对泽泻配柴胡，效能举上达下，异类相使[48]。

7.5 合并营养缺乏 祁烁等[49]回顾性分析80例晚期胃癌营养缺乏症患者，总结晚期胃癌营养缺乏症在中医当属“虚劳”范畴，本虚标实为其病性，主要证素为气虚、痰湿、血瘀、血虚，因此扶助正气贯穿治法始终。

7.6 合并糖尿病 章永红教授认为晚期胃癌合并糖尿病的病位主要在脾胃，日久及肾[50]。本虚标实为总病机，本虚以气阴两虚为主，标实则表现为热毒壅盛证候，且二者兼有瘀血为患的特点，治疗上予以益气健脾、养阴生津、清热解毒、活血化瘀。益气健脾以固后天之本，配伍解毒抗癌及制酸和胃之品，且兼有控制血糖之效，以提高患者生活质量、延长患者生存期。

7.7 合并重症感染 彭喜娜等[51]观察90例中药灌肠联合针刺疗法治疗晚期胃癌合并重症感染者的临床疗效，结果示观察组有效率(91.11%)明显高于对照组有效率(77.78%)；观察组治疗后一般情况、白细胞、血沉、C反应蛋白、肿瘤坏死因子、胃肠功能评分、白细胞介素-1水平改善情况优于对照组(P<0.05)，说明中药灌肠联合针刺疗法治疗晚期胃癌合并重症感染者效果显著。

8 小结与展望

晚期胃癌的治疗无统一标准方案，而中医药在晚期胃癌的治疗中能充分地发挥中医整体观念、辨证论治的特点，在减毒增效、带瘤延年、改善患者临床症状、增强人体免疫力、提高生活质量等方面都取得了满意的临床疗效，应用前景广阔。但同时也存在这样一些问题，如晚期胃癌中医证候临床诊断及疗效判定尚无统一标准，临床和基础研究缺少对中药治疗晚期胃癌机制的深入研究。此外由于缺乏大规模、多中心、随机双盲对照试验研究报道，许多的研究成果还无法令人完全信服。因此，我们应加强中医药抗肿瘤作用机制的研究，进一步完善中医药对晚期胃癌的认识与治疗，期待开发更多新的治疗晚期胃癌的中药提取物，提高研究结果的可靠性和科学性。相信中医药治疗晚期胃癌会取得越来越大的成就，不断造福人类。