中风后痴呆伴厥证验案分析1则并文献复习*
2023-01-10李秀敏
李秀敏 王 杰 刘 勇
(1.大连医科大学附属第一医院康复医学科,辽宁 大连 116000;2.大连医科大学附属第一医院神经外科,辽宁 大连 116000)
中风,又称偏枯、薄厥、仆击,即现代医学的缺血、出血性脑血管意外总称,中风恢复期没有精确定义,《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[1]释意为脑梗死后最短2周,最长6个月。中风恢复期患者以血瘀、痰湿证候为主,外风为患,肾虚为本,恢复初期活血化瘀涤痰为首。缺血性中风的总体负担几乎是出血性中风的4倍,目前的证据表明,缺血性中风幸存者中有25%~30%会发展为立即或延迟的血管性认知障碍(Vascular Cognitive Impairment VCI)或血管性痴呆(Vascular Dementia VD)[2],但据《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》[3]已把广泛使用的VD一词视为重度VCI的同义词保留。VD中医学定义为“痴呆”“呆病”,明代之后对病机、治法才有更深认识,如《辨证录·呆门病》提出“呆病成于郁”“呆病成于痰”之说,强调早期呆病的实邪,当逐痰化瘀。明清后期,各医家以脑为元神之府,为根基,提倡补肾填精、脑窍充盈而神明的治法,且发现中风病与痴呆病密切关联,如《吴鞠通医案·中风》云:“中风神呆不语,前能语时,自云头晕”。
厥证,概念始于《马王堆汉墓帛书》中的《阴阳十一脉灸经》甲本中,但为后世医家所熟识当属《黄帝内经》中“厥”的解释[4]。《素问·厥论》曰:“厥……或令人暴不知人,或至半日远至一日乃知人者”[5],其症状为突发昏仆,不省人事,虽然“厥”还有五脏厥、六经厥、证候厥等,且《伤寒论》对“手足逆冷”之寒热厥有更深认识,但与中风、痴呆病症最关联的,仍为晕厥之意义。《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)》[6]指出晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(Transient loss of consciousness,TLOC),特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复,迷走神经性晕厥(Vasovagal syncope VVS)是临床最常见的原因之一。
当前,血管性痴呆的治疗指南[7]提出,以胆碱酯酶抑制剂为主的药物治疗[8,9],能在一定程度上提高认知水平,但易造成胃肠道不良反应,且多项研究证实很多药物包括阿司匹林、胞二磷胆碱、己酮可可碱、高压氧等,均未能获得提高认知的确切证据[10,11]。中药治疗原则以平抑肝阳、活血通窍、涤痰熄风、补肾填精为主。成人VVS治疗目前仍缺乏统一指南,参照儿童血管迷走神经性晕厥治疗的专家共识[12],主要为重视健康教育、直立训练配合药物治疗。但药物本身存在适应症和局限性,双腔起搏器对VVS的防治性治疗效果仍需大量临床试验证实[13]。现中风后痴呆伴厥证的病例报道较少,尤其以健脾益气、益精填髓之补法治疗气厥的病例未见,现报道如下,以飨同道。
1 验案举隅
张某,男,57周岁,满族。以“右侧肢体瘫痪伴认知下降2周”为主诉于2020年8月17日收入康复医学科。既往:高血压病3级,很高危,病史30年,未规律监测血压,最高达240/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),间断服用厄贝沙坦,具体药量不详;脑梗死病史2次,首发于2015年3月,遗留右侧肢体肌力4级,左侧肢体肌力5级-,右侧肢体麻木;二发于2018年7月,遗留言语欠流利,饮水偶有呛咳,左侧肌力4级,右侧肢体肌力5级-。完善颅内外段 CTA:右侧颈总动脉末端、左侧颈内动脉起始处混合斑块,管腔稍变窄,左侧颈内动脉狭窄为著。右侧椎动脉纤细,入颅段未显示;双侧颈内动脉虹吸段、左侧椎动脉及基底动脉钙斑。双侧大脑后动脉硬化。
第3次缺血性脑血病病情逐步进展,发病时间为2020年7月23日,以“无明显原因突发言语不能、右侧肢体无力”为主诉入住神经外科,急查头CT示:右侧小脑半球脑梗死伴软化灶形成;双侧基底节区、半卵圆中心腔隙灶;脑白质脱髓鞘;脑萎缩。后收入康复医学科,查体:右侧肢体肌力1级,肌张力迟缓,下腹壁反射减轻,肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射右侧未引出,左侧正常,病理征babinski右侧阳性,左侧阴性,余病理征未引出。共济运动不能配合。智能严重下降,问答不合理,构音障碍。治疗:脑梗二级预防,阿司匹林肠溶片(拜)100 mg,日1次;阿托伐他汀钙片(立)20 mg,每晚1次;硝苯地平控释片(拜)30 mg,日1次;厄贝沙坦75 mg,日1次;舒血宁(神) 20 mL,日1次;脑苷肌肽注射液8 mL,日1次营养脑神经;丁苯酞胶囊 0.2 g,日3次;盐酸多奈哌齐片 5 mg,每晚1次改善认知。关节松动、运动疗法促进关节被动活动,物理因子促进肌肉收缩,智能训练改善认知。中医四诊:颜面暗黄,口唇色暗,言语模糊,喉中痰鸣,舌质色黯、苔黄腻、如油脂状、舌体不能完全伸出,左脉沉滑、寸脉弦,右脉弦滑、关脉著,小便色黄,大便干燥,多寐,饮水偶有呛咳。入院1周时,复查凝血象:D-二聚体:0.91 mg/L+FEU,肺动脉及双下肢CTA:肺动脉未见明确栓塞征象,双小腿分支静脉血栓形成。加用利伐沙班15 mg,日2次。入院半月后,血压控制不佳,最高达200/100 mm Hg,完善24 h动态血压监测:24 h血压平均值为154/99 mm Hg。夜间血压下降百分比:收缩压为-0.31%,舒张压为0.58%,血压昼夜节律消失,曲线类型:非勺型。调整用药为替米沙坦氢氯噻嗪1 co,日1次;硝苯地平控释片(拜)30 mg,日2次;盐酸阿罗洛尔10 mg,每晚1次。方药以天麻钩藤饮合二陈汤化裁,方药如下:天麻9 g,钩藤12 g,石决明18 g(先煎),盐杜仲9 g,牛膝9 g,槲寄生9 g,焦栀子5 g,益母草9 g,茯苓12 g,石菖蒲15 g,姜半夏15 g,陈皮9 g,天南星12 g。水煎服。气血逆乱,横窜经脉,血液瘀滞,阻于脑窍及肢体,入院7 d后发为下肢静脉血栓,7剂后上方去焦栀、石决明,加地龙15 g,水蛭1.5 g,活血通络。
按语:患者三发缺血性脑血管病,颈动脉多发斑块伴狭窄,追问生活史,离异,高中文化,抽烟饮酒嗜油腻,未规律监测血压、血脂,首发脑梗死后未规律服用调脂药、降压药,且平素急躁易怒,口苦便干,肝风内动,病程反复发作。体能下降,汗出过多,“风火”“痰火”“气虚”为病机特点,极易发生二次中风[14],《临证指南医案》载:“中风初起,神呆遗尿,老人厥中显然”,肝阳鸱张,引动内风,邪气逆于心肝二经,饮食肥甘醇酒,助湿生痰,久必积热生风,蒙浊心窍,酿成痴呆。故治以平肝熄风通络,涤痰通窍。
住院3个月余时,间断发生短暂性晕厥,每日发作1~3次不等,发作时长5~10 s,每次诱因为情绪激动,发作后面色灰白,脉迟缓,无力。护工诉晕厥后体力下降,训练耐受度下降,多寐,打鼾,复查电解质心肌标志物正常。中医四诊:言语错乱,面色灰白,指甲色淡,舌体稍黯、舌质略干燥、花剥苔、苔微黄,左寸关弦滑、尺脉弱、右脉濡,智能恢复缓慢,时有哭笑不能自制,眼神呆滞,小便频数、色淡黄,软便,诊为气厥。考虑血管性痴呆情况,完善MMSE智能评定:5分。完善以下相关检查,颅内外血管CTA:双侧大脑前动脉分支血管增多,左侧大脑前动脉分支血管闭塞,左侧大脑前动脉粗细欠均;右侧大脑后动脉P1、P2段狭窄;右侧椎动脉全程纤细;双侧颈动脉分叉处混合斑块,左侧颈内动脉颈段起始部软斑块,管腔重度狭窄。MRI平扫+MRA:左侧额叶、双侧侧脑室旁、双侧基底节区、双侧小脑半球、脑干多发腔隙性脑梗死、伴软化灶形成,脑白质脱髓鞘改变,脑萎缩;基底动脉、右侧大脑前动脉A1段、右侧大脑中动脉A1段粗细不均,颅内动脉多发粥样硬化。Holter:偶发房早。心脏超声:心内结构正常,左室收缩功能正常。2 h脑电图:轻度异常脑电图。患者血红蛋白进行性下降,排除内源及外源出血,复查血细胞分析(2020年10月29日):红细胞分布宽度标准差(RDW-SD):48.70 fl,红细胞计数(RBC):3.99×1012/L,血红蛋白(Hb):117 g/L,血小板分布宽度(PDW):8.70 fl,红细胞比积(PCV)36.10%,网织红细胞与网织未成熟比例:11.40%,高荧光RET比率:1.2,中荧光RET比率:10.20,网织红细胞比例:2.43%,低荧光RET比率:88.6。血清四铁正常范围。维生素B12正常,叶酸:1.76 ng/mL,促红细胞生成素:12.7 mIU/mL,予叶酸片纠正治疗。完善直立倾斜基础实验[15],试验前空腹4 h,签署知情同意书,平卧时监测血压130~140/90~100 mm Hg,心率69~79次/min,在10 s内起立床升至70°,站立约10 min后出现头晕,精神差,面色发白,欲呕吐,汗出,晕厥症状,血压降至95~100/69~80 mm Hg,脉搏55~60次/min,试验阳性。予以中药方如下:炙黄芪25 g,熟地黄15 g,麸炒白芍9 g,玄参9 g,茯苓15 g,粉葛根12 g,黄柏6 g,炙甘草6 g,升麻9 g,蔓荆子9 g,当归12 g,桃仁6 g,石菖蒲12 g。水煎服,服药2周后体力明显改善,晕厥次数减少,舌体湿润、舌苔薄微黄、花剥状基本纠正,效不更方,寐差,茯苓改茯神 12 g,加山药15 g,益智仁 12 g,补肾健脾,去桃仁。毫针针刺,穴位如下:印堂、曲池、梁丘、太冲、廉泉、天井、三阴交、环跳、肩髃、悬钟、风市、肩髎、血海、昆仑、三阳络,每日1次,每次20 min,每周5次,治以活血通络,祛风安神。其他关节运动及智能训练同前。如需加用琥珀酸美托洛尔 47.5 mg,日1次,纠正非药物治疗后仍反复发作,则必监测心率[16]。
按语:厥证常伴发于多种疾病,病因病机复杂,经整理概括为阴阳失和、气血虚衰、气机逆乱、脾肾不足、肝木风动、情志刺激、外邪内犯、饮食劳倦、痰湿不化、内火邪实[17,18]。此患肝风引动外风,天麻钩藤饮在一些研究中提出短期疗程(2~4周)降压效果明显,3~6个月平稳降压并具备安全性[19],稳定血压水平是中风疾病最基本的管理[20]。前方以平肝潜阳、化痰开窍为主,但方中姜半夏、天南星、石菖蒲辛温性燥,伤及脾阴,舌苔花剥、舌质微燥,体力变差,时有自汗,《本草纲目·百病主治药·诸风》注:“风虚,人参补元气,定魂魄,止烦躁,生津液,消痰”“血滞,地黄逐血痹,填骨髓”“发散,葛根发散肌表风寒、风热、止渴”[20]。该患现贫血貌,面色、爪甲色淡,血府不充,脑髓失养。《东垣试效方》中益气聪明汤,治以补气升清,气血同养遂更:缺血性中风以炙黄芪、熟地黄为君药,补气养血生髓,且有医者[22]提出缺血性中风内虚邪中的病机学说,目前中风急性期已过,现阶段气虚脾虚的矛盾突出,故用玄参、炙甘草补气生津,升麻、葛根、蔓荆子、黄柏升清降浊,补中有散,不壅滞,石菖蒲芳香开窍,桃仁活血逐瘀,共奏补血养气养神之功。由于本患者无法自主站立,智能条件也无法配合,不能紧急晕厥情况下完成肢体加压动作。倾斜训练也可以很好地减少再发,值得推荐。据2017年ACC/AHA/HRS晕厥患者评估和管理指南解释,VVS是需要得到有效治疗以提高生活质量,心脏神经节消融治疗部分VVS患者令人鼓舞,但仍不推荐[23]。
治疗1个月余,血细胞分析(2020年1月18日):红细胞计数(RBC):4.12×1012/L,血红蛋白(Hb):126 g/L,红细胞比积(PCV)38.5 L/L。现晕厥1周发作3~4次,体力改善,面色灰白转红,打鼾减轻,智能提高,构音障碍基本纠正,问答偶有正确,夜尿频多,皮肤瘙痒,无皮疹,自行搔抓,夜寐不实,舌质略暗淡、质润、苔薄白,左脉弦细,右脉缓,双尺无力。方药调整如下:熟地黄12 g,山萸肉10 g,石菖蒲12 g,远志9 g,肉苁蓉6 g,制附片5 g,巴戟天 5 g,当归9 g,蝉蜕6 g(单味研末冲服),麸炒山药15 g,升麻9 g。此方服用3周,小便频次正常,情绪变化时晕厥情况基本未再发生,后稳定出院。
按语:患者已罹患中风伴痴呆病4个月余,久病及肾,髓海不足,不足以荣养心神,心神为五脏六腑之大主,神识痴呆,心肾不交,《灵枢·海论》记载:“髓海不足,脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”,从症状来看,肝阳之体,初始痰浊阻络,上扰清空,现阶段是肾精亏耗,小便频数,夜寐不佳,脑髓不足,精血同源。治则上应补肾养血,健脾开窍。地黄饮子出自金代刘河间著《黄帝素问宣明论方》(1172年,简称《宣明论方》)中,故其在后世有“河间地黄饮子”之称。以熟地黄为君药,轻煮量小,取其升清之性,方中石菖蒲、远志醒神益智,基础实验证实可以改善血管性痴呆模型大鼠行为学指标[24,25]。以熟地黄、当归养血,肉苁蓉、制附片、巴戟天补肾壮阳、增强肾气,山药固护脾胃,石菖蒲、远志醒神开窍,山茱萸固精缩尿,升麻取其药性轻浮,引药上行,蝉蜕止痒祛风。
2 讨论
目前,国内外对中风后痴呆的病理机制认识包括以下几点,胆碱能系统受损、突触的改变、氧化应激、细胞凋亡[26]等。在中医治疗方面,基于《黄帝内经》的学术认识,以补肾填精为本,涤痰开窍为标[27],该患肝风伴痰瘀为本,虽为痴呆但初期不应用补法,避免邪实壅滞,但脑窍精亏,补肾益髓的治疗原则应贯穿始终。尤其康复中期发生血虚,也证实养血填精之治法对纠正患者实质的精亏是必要的。厥证的发病从《伤寒杂病论》及现代临床厥证探析,大多数以湿温厥、阳热厥、气厥的论述为主[28,29],验案较多,多以实证辨之,治则上多以救阴缓肝、辛苦通降治法[30,31]为主,虽有医者总结明清医家的厥证病机,也有内伤病症的气血虚厥,但当今以益气健脾、固护肾气治疗气厥的病例未见发表。汉代张仲景在《伤寒杂病论》指出“厥”乃阴阳气不顺接[32,33],且本患属阳亢痰浊之体,施用补法,但以防滋腻,用益气聪明汤之补法治疗气厥,也是辨其本虚清气在下之本质,忌不能一再攻伐,伤及肾气。
在现代医学角度来看,该患者的病情表现符合新兴学科—神经心脏病学对心脏和脑功能损害的互相影响的认识[34],即脑卒中的患者可诱发心律失常,血液指标如心肌标志物、B型钠尿肽的升高,和/或伴发心电图的改变,包括ST-T改变,QT间期延长,通过心率变异性分析评定心脏自主神经功能[35]。此病例虽未诱发心脏器质性损伤,但功能性改变导致的迷走神经性晕厥也是心系疾病表现之一,这与中医理论的心脑合病相契合[36,37],从这个角度,是否可以从心系疾病辨证来干预类似病症,给我们提供一个新思路。