付义主任治疗膜性肾病经验总结

刘永芳 王 莹

(九江市中医医院肾病研究室,江西 九江 332000)

膜性肾病(Membranous nephropathy,MN)常见于中老年人，男性患者居多，是成人肾病综合征最为常见的一种病理类型[1]。膜性肾病是以弥漫性肾小球基底膜增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积为主要病理特征的一组疾病。膜性肾病病因复杂，与感染、肿瘤、药物、自身免疫性疾病关系密切。临床上常表现为大量蛋白尿伴颜面或双下肢甚至全身浮肿，少部分患者可无明显症状及非肾病水平的蛋白尿。MN患者发生深静脉血栓、感染的风险较高，该病的预后个体差异较大，约1/3的患者蛋白尿可自然缓解，1/3的维持稳定，余下1/3的患者可逐渐发展至慢性肾脏病5期[2]。西医治疗此病多用糖皮质激素及免疫抑制剂等，这些药物治疗周期长，患者依从性差，疗效不一，且对人体的消化系统、免疫系统等都有一定影响，而中医药作为祖国的传统医学，可辨证论治以达扶正祛邪、调节机体阴阳平衡、减毒增效之功，对疾病的防护及预后有明显作用。

付义主任作为第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、科研、教学工作40余载，熟读中医经典，临床经验丰富，擅长内科疑难杂症。笔者有幸为付义老中医的学术经验继承人，随师跟诊，继承学习，获益良多，现将付师辨治膜性肾病经验总结如下，以供同道参考。

1 病因病机

膜性肾病是一病理诊断名词，中医古籍无此病名，付师认为该病临床主要表现为浮肿、大量蛋白尿等，可将本病归属于中医学“水肿”“尿浊”等范畴，认为本病是内外因合而为病，先天禀赋不足是内因，六淫之邪、饮食之伤、情志失调等为外因，本病病机乃本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实为内外邪气及其产生的病理产物。

1.1 脾肾气虚是膜性肾病发病之基本病机 脾为后天之本，主运化、主升清，乃制水之脏，脾气虚弱不运水液，水无所制则四处泛溢；肾乃先天之本，阴阳相生，阳气蒸腾而气化水液，为主水之脏，肾虚则气不化水，水液妄行，内泛脏腑、外溢肌肤为水肿。若脾气虚弱不升，则水谷精微输布失常，下陷膀胱；肾主藏精，肾气不足致封藏失守，精微失藏而外泄，故可随小便流失为尿浊或兼尿血。脾、肾两脏互相影响，常导致病情反复、缠绵难愈。

1.2 湿热邪毒胶结是蛋白尿顽固不除的关键 湿热邪毒属膜性肾病标实产物，成因复杂，既有“地势使然也”的环境外感因素，也有久服激素等阳热之药导致“壮火食气”而损伤脾阳，脾不运化水湿则郁而化热，还因膜性肾病患者久病留湿，湿郁日久而从热化，内在因素则是脾肾气虚起根本作用。《素问·六元正纪大论》示：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿”。湿邪易伤阳气，困扰脾阳致脾阳不振，湿性重浊易困遏清阳，三焦不利，精微不能营养周身而下注膀胱而外泄;且湿邪胶着日久与热结成湿热，湿热蕴结下焦阻碍气机，加重水湿，湿热滋扰肾脏，耗气伤阴，肾失封藏，致使尿中流失大量蛋白，热损脉络，易致血尿。湿热既是病理产物，又是病情加重及缠绵难愈的病因，所以膜性肾病的蛋白尿是临床治疗中的难点。

1.3 瘀血阻络是疾病的全程因素 正气亏损、湿热瘀血夹杂是本病难愈的根源，而瘀血阻络是其中最突出的病理特点。瘀血的成因有虚实之别，有病邪致瘀、因虚致瘀、病理产物致瘀、药毒致瘀等诸多因素。《血证论·阴阳水火气血论》指出:“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水也”“又有瘀血流注,亦发肿胀者,乃血变成水之证”，由此可见，瘀血既是病理产物，又是致病因素。在临证中瘀血分有形和无形，有形常表现面色黯、肌肤甲错、肢体麻木、舌紫黯或有瘀点、脉细涩，无形之瘀遵循“久病必瘀”的理论，现代检测如血小板聚集、凝血功能亢进可帮助证实。肾病可致瘀血，血行不畅、脉络瘀阻，阻碍三焦通道，损伤脏腑阴阳，化湿生水，互为因果，形成恶性循环，进一步加重肾脏损害，导致临床症状反反复复，病情难以控制。

2 治则治法

付师针对膜性肾病“脾肾气虚、湿热瘀毒”的病机特点，根据每个患者的症状、舌象、脉象，提出了“补益脾肾、清热祛湿、通络活血”的治疗原则，在临床中巧妙施用，收效良好。

2.1 补益脾肾 固本培元 付师在诊疗膜性肾病过程中强调“抓主病机”，张景岳对此有言：“本，致病之源也。人之疾病……病变虽多，其本则一，知病所从生，知乱所由起，而直取之，是为得一之道”。膜性肾病的关键是蛋白尿，故脾肾气虚是本病的主体病机、主要矛盾，本病的基本治法就是补益脾肾。脾气充足则水液、精微得以运化输布，肾气旺盛则可化气行水。临床多见神疲乏力、头晕耳鸣、腰膝酸软、夜尿频多、大便溏、舌质淡、脉沉细等，常以大剂量黄芪为君药，联合山药、当归、党参、茯苓、菟丝子、牛膝、金樱子、芡实等药物治疗。现代医学研究证实大剂量的黄芪与当归合用能促进肝脏合成蛋白，以提高血清白蛋白，提高机体免疫力，还可以健脾益肾，使脾肾精气旺盛，推动水液正常运行，以达利水消肿之效[3]。牛膝、金樱子、芡实收敛固涩，联用可暖腰缩尿，治疗遗精、白浊等[4]。

2.2 清热祛湿 顾护气阴 付师认为，膜性肾病蛋白尿反复多与湿热有关，早期常因上呼吸道感染、扁桃体炎等外感湿热诱发或病情加重。另外，膜性肾病患者长期水肿，水湿聚集体内，郁久而生热，形成湿热证。正如《素问·至真要大论》所云：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉”。而且在西医治疗中需要使用大量激素等药物，酿生湿热，湿热耗气伤阴，久而气阴亏虚，损伤脾肾之气，病情反复发作，蛋白尿顽固难除。湿热临床可表现为咽痛、扁桃体肿大、身困重、口干或口黏腻、小便频急、大便不利、舌红、苔黄腻、脉濡数等，治以清热祛湿，滋阴固肾。可予连翘、白花蛇舌草、虎杖、生地黄、黄芪、知母、黄柏、佩兰、苍术、鱼腥草、薏苡仁、蒲公英、半枝莲、土茯苓、石韦等。现代研究表明虎杖等清热利湿类中药有调节机体免疫功能作用，抑制免疫细胞过度表达，减少免疫复合物的形成，能够清除堆积在肾脏的湿热毒邪、湿浊等病理产物[5，6]。生地黄、黄芪合用可益气固本、滋肾养阴，知母、黄柏养阴清热泻火，坚肾中之阴，使人体气阴得护，泄而不伤正。临床研究也证实，清热祛湿、兼顾气阴对膜性肾病的治疗有重要作用。

2.3 活血通络 擅用虫药 瘀血贯穿膜性肾病始终，“久病多瘀”“久病入络”，与现代医学的血液高凝状态、高脂血症、血液动力学异常、肾小球硬化、基底膜增厚等有关。《素问·汤液醪醴论》中“去菀陈莝”“开鬼门”“洁净府”合称治水三大法,而“去菀陈莝”是指去除瘀积日久的恶血,是中医活血化瘀治水法的来源。临床上表现为面色黧黑、肢体麻木、肌肤甲错、蛋白尿、舌质暗红、脉涩等征象。治宜活血化瘀通络，常用丹参、川芎、红花、桃仁、当归、赤芍等药，丹参活血凉血，祛瘀止痛；当归、川芎、红花养血活血行气，通利脉道。现代医学研究证明，活血化瘀类中药能扩血管，抑制血小板聚集，抗血栓形成，改善血液微循环[7]。付师在临床治疗中发现，因膜性肾病大多病程较长，瘀血日久，病邪深入络脉，一般植物类活血药力有不逮，故非常重视虫类药的应用，常用水蛭、地龙、土鳖虫、全蝎、僵蚕等。现代研究表明，这类虫类药可通过抗凝、抗炎、抗血栓、调节免疫作用缓解肾脏炎症反应对肾小球的损伤，抑制肾小球系膜细胞增殖，降低蛋白尿，进一步延缓肾小球硬化[8]。

3 验案举隅

蒋某某，男，37岁。2019年9月无明显诱因出现双下肢及颜面眼睑浮肿，在当地医院就诊，查尿蛋白(+++)，隐血(+)；24 h尿蛋白定量5.2 g；血清白蛋白25.2 g；总胆固醇7.5 mmol/L；血肌酐73 μmol/L；行病理检查示膜性肾病Ⅱ期。予激素及环磷酰胺静脉冲击治疗，辅以调脂、抗凝等对症治疗，效果欠佳，24 h尿蛋白徘徊在5 g左右。为求进一步中医治疗，遂经人介绍来九江市中医医院付义教授处就诊。刻下：患者神疲乏力，面部痤疮，眼睑及下肢浮肿，肢体沉重，腰酸，活动后加重，食纳可，夜寐安，大便不爽，尿有泡沫，舌质暗、苔黄腻，脉沉细。

付义教授认为其证属脾肾气虚，湿热夹瘀。治宜健脾益肾祛湿，清热化瘀通络。予以方药:黄芪30 g，炒白术15 g，山药15 g，菟丝子15 g，金樱子15 g，白花蛇舌草15 g，益母草15 g，薏苡仁15 g，半枝莲10 g，茯苓 20 g，知母10 g，生地黄12 g，牡丹皮10 g，丹参20 g，川芎12 g，僵蚕6 g，地龙6 g，水蛭3 g。共14剂，水煎服。嘱患者避风寒、调饮食、慎起居、调情志、勿劳累，同时禁辛辣刺激、肥甘厚味之品。二诊，患者诉腰酸减轻，面部痤疮色变淡，眼睑及下肢浮肿减轻，下肢沉重感减轻，仍感疲乏，胃纳可，舌质暗、苔白腻，脉沉细。复查24 h尿蛋白定量3.6 g，血白蛋白 29 g。于前方中去薏苡仁、白花蛇舌草、半枝莲。共14剂，水煎服。三诊，患者诉腰酸缓解，双下肢轻微水肿，面部痤疮缓解，精神状态好转，纳寐可，舌质淡、苔薄白，脉沉细。复查20 h尿蛋白定量2.8 g，血白蛋白 32 g。前方去益母草、僵蚕、知母、生地黄，加牛膝 15 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，山萸肉10 g，当归 10 g。共21剂，水煎服。后每月定期复查随访，病情逐渐缓解。

按语:付师认为此案患者先天肾气亏虚，体质偏弱，故神疲乏力、腰酸，肾虚则气不化水，水液妄行，内泛脏腑、外溢肌肤为水肿，脾气虚弱不升，则水谷精微不运，下陷膀胱，发为蛋白尿。面部痤疮为长期使用激素引起的不良作用。大便黏滞不爽，为湿气阻滞，苔黄腻表明湿邪日久化热，舌质暗为血瘀之象。此患者基本病机属本虚标实，脾肾气虚为本，湿热瘀血为标，治宜补益脾肾、清湿热、通络脉。患者一诊时，湿热症状突出，故治疗采用白花蛇舌草、薏苡仁、半枝莲清利湿热，益母草、茯苓利水消肿，使湿邪从小便去，生地黄、知母滋阴凉血，黄芪、白术、菟丝子等健脾益肾扶正，兼以丹参、川芎活血化瘀，地龙、水蛭增强通络活血之功，祛除瘀积的瘀血，标本同治。二诊患者尿蛋白减少，舌苔好转，湿热清除，故去白花蛇舌草等苦寒之药，以免损伤脾肾阳气。三诊患者浮肿减轻，尿蛋白继续减少，治疗有效，继续前方基本方药，加牛膝、当归、山萸肉以补脾肾之气，墨旱莲、女贞子滋阴益肾。活血通络药物贯穿疾病治疗始终，进一步降低蛋白尿，延缓肾小球硬化。