方文岩教授基于升降理论辨治胰腺癌经验

王 熙 方文岩

(天津中医药大学第一附属医院肿瘤科,天津 300380)

方文岩，主任医师，教授，硕士研究生导师。全国第三批优秀中医临床人才，第六批全国老中医药专家学术经验指导老师，师承国家癌症中心首席专家朴炳奎教授，从医30余载，擅长运用中医、中西医结合方法治疗中晚期恶性肿瘤患者，临证经验丰富。诊治胰腺癌患者，每获良效。现将方文岩教授治疗胰腺癌经验及验案介绍如下。

胰腺癌恶性程度高，发病率与病死率几乎相同。手术可在一定程度上延长患者生存期，但由于起病隐匿，具备手术指征的患者仅占15%，且术后复发率极高[1]。目前化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等临床试验正在开展，但至今尚未出现可显著延长患者生存期的治疗方案[2]。因此，缓解症状、减轻患者痛苦是临床诊治的当务之急。

胰腺位于上腹部，毗邻胃、十二指肠、肝、胆。胰恶性肿瘤常引起患者呃逆嗳气、恶心呕吐、便闭不通等症。方文岩教授认为胰腺癌患者以脾虚为本，痰浊瘀毒为标，气机阻滞，升降失常而见上述诸症，治以健脾、通腑、化瘀之法以复升降之机，改善患者症状。

1 升降是气机的基本形式

中医学受古代“气一元论”哲学思想的影响，认为天地万物包括人体均由气构成，气是维持人体生命运动的基本物质[3]。气的运动谓之气机，由运动产生的各种变化，谓之气化。《素问·六微旨大论》中言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。升降出入是气机的基本形式，出入针对表里，升降常言上下。脏腑是人体生命活动的核心。升降运动体现于脏腑生理功能之中，五脏主升，六腑主降，脏腑功能正常运行是升降运动有序进行的保证。而每一脏腑均有升降2种运动形式，如肺之宣发肃降，肾之蒸腾与潜藏，但又具备升降的主要倾向性，如心主降、肾主升、脾主升、胃主降、肝主升、肺主降。脏腑之间升降依存与制约共同构成人体气机循环[4]，维持着“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏”的生理活动[5]。而人体的生命活动无外乎气血生成运行、津液化生输布、水谷受纳腐熟、糟粕传导排泄[4]。升降有序，阴阳平衡，则各项生命活动正常。升降失灵，清者不升，浊者不降，则百病诸起，正如《素问·六微旨大论》中言：“升降出入四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣”。

2 脾虚为本 升降反作 健脾以升清

“升降之机者，在于脾土之健运”，方师辨治胰腺癌患者每以健脾为本。脾胃居中焦，斡旋脏腑，乃升降之枢。脾升胃降失常，可影响全身气机升降。同时癌肿阻滞于胃肠之间，进一步加重升降失常，变生诸症[6，7]。脾不升清，周身失养可见神疲乏力、消瘦、气短懒言等气虚之象；胃失沉降，浊邪上犯，可见腹胀中满、呃逆嗳气、恶心呕吐等症。脾升胃降有序，则各脏腑生理功能正常运行[8]，诚如清·黄元御所言：“脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故火金不滞”。方教授常以四君子汤为基益气健脾，同时予大剂黄芪补中益气，常用量为30～60 g，最高可达90 g。并酌情加用党参、太子参、人参以增强补气之功。同时补脾当先开胃，常予神曲、焦谷芽、焦麦芽、鸡内金消食化滞，豆蔻仁、砂仁、香附芳香开胃。脾虚气陷者，更予升麻、柴胡升提中气。脾阳之升，赖肾中命火温煦，肾阳式微则脾阳不振，故脾阳虚及肾者常予肉桂、黑顺片、吴茱萸等温阳之品温补脾肾之阳，以助升清[9]。

3 邪实阻滞 通腑以降浊

六腑是胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦6种中空有腔脏器的总称。《类证治裁·内景综要》：“六腑传化物而不藏，实而不能满，故以通为补焉”。即言六腑之常在于通降。腑气不降，病变丛生。在胃可见纳呆、恶心、呕吐，在肠可见腹胀、腹痛、便闭不通。六腑为病可相互影响，一腑通降失常，它腑之病随之可见。《素问·五脏别论》中言：“水谷入口，则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚”。胃肠虚实交替，配合有序，浊气得降。胃失沉降，则大小肠传导失司，可见腹胀、大便秘结等腑实之症。而肠腑传导失司则有碍胃气顺降，可见呃逆嗳气、恶心呕吐等上逆之症[10]。方教授认为腑气得通是气机升降复常的关键，故临证常以承气汤通腑为先，予大黄10 g，厚朴10 g，枳壳10 g初探，内泄阳明实热，根据患者排便情况增减用量。同时配合莱菔子、木香、延胡索、姜黄、郁金等理气之品，或加入芦荟以代芒硝之用，内泄腑实，通水谷之路。大便者，宁溏稀勿秘结，以稀软便，每日1～2次为佳。不可达者，如排便无明显不适，一日多次亦可。

4 久病成瘀 活血以助升降复常

气为血之帅，血为气之母，二者常交互为病。方师认为气机郁滞，久病入络，延及血分，以致瘀血内阻，可加重气机升降失调，当升不升，当降不降，诚如《临证指南医案》中所云：“初为气结在经，久则血伤入络”。另外，瘀血是癌瘤成因之一，《医林改错》指出：“气无形不能结块，结块者，必有形之血”。手术过程中的出血以及止血采用的电凝、冷冻等方法，不可避免的形成瘀血，而化疗也可加重血液高凝状态[11]。临床中关于胰腺癌证候分析的研究显示，血瘀证占据较大比例[12]。故当治以活血化瘀之法，使血瘀得通、气滞得畅，升降复常。临证中，方教授尤重患者舌、面、口唇之色，以判断瘀血程度及病情进退。常以丹参、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，或三棱、莪术以破血消癥，以及全蝎、壁虎、地龙等虫类药物解络中之瘀。

5 验案举隅

胡某某，男，48岁。2020年8月7日初诊。患者2020年6月上旬因“恶心呕吐”就诊于天津市总医院，经查PET-CT确诊为胰恶性肿瘤。于6月29日行开腹探查，术中示肝左叶、大网膜转移，无法行根治性手术，遂关腹，后行化疗2周期，末次化疗时间7月31日，药用：吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇。刻下：神清，精神弱，面色暗黄无华，消瘦乏力，恶心呕吐，腹胀，大便3 d未行，舌黯有瘀斑、苔黄，脉沉。西医诊断：胰恶性肿瘤，中医诊断：积病(脾虚腑实夹瘀)，治以健脾益气、理气通腑、活血化瘀，处方：大黄10 g，枳壳6 g，厚朴10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，红花10 g，莪术10 g，壁虎5 g，全蝎3 g，川楝子20 g，延胡索20 g，土贝母10 g，土茯苓10 g，黄芪30 g，太子参15 g，炙甘草6 g，红曲5 g，焦谷芽10 g，焦麦芽10 g。14剂，每日1剂，水煎服。

8月21日二诊：患者大便已下，恶心呕吐、腹胀较前好转，仍消瘦乏力，舌暗红苔白，瘀斑减轻，脉沉。前方加女贞子30 g，枸杞子10 g，继服14剂。

9月18日三诊：患者无明显恶心呕吐，稀软便日1～2次，舌黯瘀斑明显减轻，脉沉但较前有力。前方去桃仁、红花、莪术，加熟地黄20 g，当归 20 g，继服14剂。后患者坚持门诊调方随诊，纳食排便情况稳定。

按语：本案患者胰恶性肿瘤，经开腹探查，肿物较大伴胰周转移，已无手术机会，遂行化疗以期控制病灶。初诊时患者癌瘤阻滞中焦，升降失灵，胃气上逆则见恶心呕吐，大肠传导失司，腑气不通，故见腹胀便闭。观其舌面，血瘀之象显著，故辨证为脾虚腑实夹瘀之证。大黄泻下攻积，厚朴、枳实破气消积除痞，三者共为君药泻阳明实结，以通腑气。臣以川楝子、延胡索疏肝理气，增强通腑之功，莪术、桃仁、红花、全蝎、壁虎化瘀通络，黄芪、太子参、炙甘草健脾益气以顾护正气。佐以红曲、焦谷芽、焦麦芽消食和胃，助脾运化，土贝母、土茯苓消瘤解毒。全方以通腑为先，以求胃肠虚实更替，清升浊降。同时配合化瘀通络、健脾消食和胃之品，共奏通腑化瘀健脾之功。二诊患者大便已下，腑气一通，胃肠之气得以顺降，故恶心呕吐旋即减轻。观其舌象，瘀斑较前减轻。故守前方，加女贞子、枸杞子以顾护人体真阴。三诊患者诸症缓解。然肠腑以通为顺，壅闭为病，况“六腑以通为补”，仍需通腑，以保证浊邪有出路。故效不更方，前方略事增减。考虑血瘀得减，故去破瘀活血之莪术、桃仁、红花，加入熟地黄、当归以滋阴养血，顾护正气。