《伤寒论》辨证施护的规律研究

段 岩

(中国医科大学附属盛京医院急诊科,辽宁 沈阳 110004)

在中医学护理中，辨证施护是核心思想也是特色方法。《伤寒论》作为中医四大经典著作之一，其所蕴含的辨证施护思想，能够为中医辨证护理提供重要的借鉴和指导[1]。基于此，文章对《伤寒论》辨证施护的规律进行探究，现综述报道如下。

1 《伤寒论》概述

《伤寒论》以外感病治疗规律阐述为主，是由医圣张仲景所著的中医经典，全书共12卷，现今遗存10卷11篇。在此著作中，不仅体现了医圣张仲景的辨证论治法，而且也展现出了辨证施护的思想。

2 把握病机 观察证候

依据《伤寒论》中疾病的病机、证候、病位及其发展规律，可将其归纳为阳明、太阳、少阳、少阴、太阴、厥阴六经证候群，在阴、阳这一总纲下，以寒、热辨别疾病性质，以表、里辨别疾病部位，以虚、实辨别疾病盛衰。按照《伤寒论》中的病机，疾病的发生和发展则主要是由三阳之表逐渐向三阴之里传入。对于在病理学上表证病位浅、病势轻的患者，不仅需要对服药的方法予以掌控，而且需要对用药后出汗的程度予以把握[2，3]。在《伤寒论》中，对桂枝汤方的记载指出服药后应通过热粥起到增助药力和助汗的功效，但汗出要以周身微汗为度，禁大汗淋漓。而对于由表及里化热且转为里热实证，病位深、病势的重患者，应对里热、阴阳实证的护理要点予以掌握[4]。以《伤寒论》白虎汤证为例，大汗、大渴、大热、苔黄燥、脉洪大属于里热实证。在护理时，应在煎药方法方面予以讲究。其中，石膏应打碎后先煎，并与粳米、知母、甘草等协同作用，以发挥清解阳明气分实热的作用。在服药时，应采用温水服用，每天分3次服用1 L。当服用白虎汤方后汗出，应以身凉为佳[5]。此时应密切关注患者脱证与战汗的区别。脱证以面色苍白、脉微欲绝以及烦躁不安为主要证候；而战汗证候下尽管出汗肤冷但脉象和缓、神清安卧。对于脱证证候患者，应立即抢救；而对于战汗证候者，为患者提供安静的休息环境，让患者保持静养即可。《伤寒论·阳明病脉证并治》中指出，患者在服用三承气汤后，需对腑气畅通、脘腹胀满以及大便排出等情况予以密切关注[6]。通过对上述情况的观察，能够了解患者的身体状况，以及时展开相应的护理措施。对于身体虚弱者，排出燥屎后极易出现虚脱状况，对此可通过指导患者服用果子汁等，预防亡阳伤阴危证。

3 辨别药性 讲究煎法

《伤寒论》中的汤剂方占全书113方的90%以上。在辨证施护中，张仲景对药物的煎煮方法也非常讲究。其中，对先煎、后下尤为注重。在《伤寒论》中以先煎药物居多[7]。以麻黄汤为例，张仲景就提出了先煎麻黄、蜀漆等。而之所以先煎上述药物，主要在于防止峻汗，降低药物毒性。同时，还指出要先煎牡蛎、龙骨，这主要是由于上述药物质地较硬，先煎取汁能够将药效发挥至最佳。后下的药物主要包括芒硝、大黄等[8]。以大承气汤方为例，张仲景在《伤寒论》中明确注明要后下大黄。这主要是由于大黄中的蒽醌类物质是泻下的主要成分，经高热煎煮后会生成炭素，而炭素有收敛作用，为增强大黄导滞通便作用，因此应后下。

4 用药期间的辨证护理

从用药方法这一角度来说，《伤寒论》中提到在用药期间应谨守病机，坚持方药服法有异，以辨证施护。具体来说，用药期间的辨证施护主要体现在以下方面：(1)在服药次数方面，《伤寒论》中以3次服最为常见，还包括顿服、2次服、6次服、少少温服等[9]。而对不同服药次数的规定，体现出了谨守病机的原则。以《伤寒论》调胃承气汤为例，在服药次数方面，应采取顿服、少少温服方法，分别记载于《伤寒论》第212、29条。这可能是由于调胃承气汤属峻猛，是治疗阳明腑实热结的方剂，在治太阳表证时，应通过少少温服，以避免伤阴液。而对于心烦者，为发挥泻热通腑、导热下行之功效，可采用顿服[10]。由此可见，同一方剂在治疗不同病机的病证时，在服药次数方面应有差异。(2)服药剂量方面，《伤寒论》中的所有方剂均对服药剂量予以明确标记。然而，受药物耐受力、人体质强弱的影响，在用药剂量方面也应展开辨证用药护理。以《伤寒论》十枣汤为例，由于芫花、甘遂以及大戟属于有毒的猛药，在用药剂量方面，应灵活掌控并因人而异[11]。如，对体质强者，可服一钱匕；对于体质羸弱者，可服半钱[12]。又如，《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤中，对服药剂量的规定分弱家、虚家以及妇人等。由此可见，《伤寒论》蕴藏辨证施护思想。在停服、再服药方面，《伤寒论》中也有多处对其进行了记载。以治疗太阳中风证的桂枝汤为例，指出当一服汗出病瘥,停后服,不必尽；如果病情有加重，一日一夜服，周时观之，服一剂尽病症尤在者，更作服；如果汗不出，乃服至二、三剂。又如，治疗阳明腑实的大承气汤，对于手足汗出、已解表证、大便已硬的患者，如果“得下”则“余勿服”。在《伤寒论》第217条中，还指出在服用大承气汤时，对于微弱伤寒但发热且伴有谵语者，一服后病情得到改善者则止后服。由此可见，《伤寒论》中对于停服、再服药的规定，主要以病情缓解与否为依据而展开针对性的护理。而这就要求在用药护理期间，需对患者服药后的病情变化予以密切关注，从而指导患者再服、止后服、不必尽剂。

5 因人因时因地施护

《伤寒论》中以因人、因时、因地制宜施护为辨证施护的主要特点。例如，在该中医经典著作中的193条中，指出阳明病从申至戌上[13]。也就是说，下午4时至晚上8时，不仅是潮热最为明显的时间，而且是阳明经气最为旺盛的时候。与此同时，还是病情能否得到缓解的重要转机时刻。因此，在对患者进行辨证施护的过程中，应在这一时间段确保患者能够得到充分的休息，且不被干扰。并且在这一时间还应密切观察患者用药后的反应，并及时采取相应的改善对策。另外，在给药时，《伤寒论》中还指出下午3时至4时是最好的给药时间。在这一时间给药，不仅能够为阳明病缓解创造良好的条件，而且对于患者早日康复也具有重要的意义。陈婷婷等[14]在研究中也指出《伤寒论》在辨证施护中更为注重因时制宜。有病案[15]指出，17岁男性张某，以恶寒为主证，发热40余日为主要症状，面色萎黄，每日下午3时恶寒而后壮热汗出，体温为39.8 ℃，持续至晚9时许热退，伴头痛、咽干、口苦，腹胀，神疲体倦，舌质红、苔腻，脉滑数。经辨证属阳明经证。对该患者因人、因时、因地施护，好转。在辨证施护的过程中，其护理措施如下：(1)对患者的体温变化和病情予以密切监测；(2)采用冰袋、酒精等物理方法进行退热处理；(3)在饮食指导的过程中，以清淡、易消化食物为主；(4)严禁在下午4时至8时探视，从而为患者提供充足的休息时间。经护理后，患者痊愈。

6 重视禁忌和饮食护理

在《伤寒论》中，也对用药后护理的禁忌和调护进行了详细的论述，并以专门篇进行论述，如饮食宜忌等。对于用药后的护理，《伤寒论》中主要是以药性、食性的顺应为原则。顺应则能够增强药效，反之则降低药效。以桂枝汤方、麻黄汤方为例，用药后，应禁生冷、五辛、肉面、油腻等食物。这主要是由于生冷食物极易损脾胃、伤中阳[16]；而五辛易发散，恐腠理疏泄，营卫不固。按照用药期间对食物的禁忌，有药忌、病忌之分。例如，人参忌萝卜，甘草忌鲤鱼，何首乌、地黄忌葱蒜，土茯苓忌茶。对于热性病证忌煎炸、油腻、辛辣食物，而对于寒性病证则忌生冷食物。

7 小结

张仲景不仅创立了辨证论治法，而且对辨证施护也非常重视。在《伤寒论》中，蕴含了大量的辨证施护理念。《伤寒论》辨证施护的规律主要体现在以病机、证候为基础，依据疾病发生和发展的规律，在阴、阳这一总纲下，以寒、热辨别疾病性质，以表、里辨别疾病部位，以虚、实辨别疾病盛衰，基于辨证结果，制定与之相互适应的护理方案。与此同时，在辨证施护的过程中，还尤为注重药性、煎药方法，以及因人、因时、因地展开辨证施护。除此之外，尤为注重疾病的禁忌和注意事项。

总之，在中医经典《伤寒论》这一著作中，不仅揭示了存津液、保胃气的精华，而且确立了辨证施护的规律，为中医护理学的发展做出了巨大的贡献。为推动中医护理学的发展，为弘扬我国中医经典，未来还应继续对《伤寒论》辨证施护的规律予以深入探究。