继发性肩关节僵硬

臧洪敏

继发性关节僵硬和肩周炎别混淆

肩关节僵硬，医学上称为粘连性肩关节囊炎。原因包括两种：一种是原发性的肩关节囊炎，也就是所谓的肩周炎，没有明显病因；另一种是继发性的，如肩关节周围骨折、外伤后或是肩部手术后的继发性肩关节僵硬。

患有系统性疾病如糖尿病、甲状腺疾病、心脏病、肺部疾病（如肺气肿、肺癌）、神经系统疾病（如帕金森病）的患者，发生肩关节僵硬的概率明显增加。

目前，多数学者将继发性肩关节僵硬分为两类：第一类继发于肩关节固有的病变，如肩袖损伤、肩锁关节炎、肱二头肌腱炎、钙化性冈上肌腱炎等；第二类继发于外部原因，包括创伤，如肱骨近端骨折、肩锁关节损伤、锁骨骨折、肩胛骨骨折、肩关节反复机械性活动（如从事投掷运动的铁饼、铅球、标枪、链球等运动员）和经历肩关节周围的手术后。

肩袖撕裂和肩周炎的鉴别要点

1.肩周炎有自限性.而肩袖撕裂多难自愈。肩周炎的疼痛往往是在50岁以后（俗称五十肩）发生的。着凉或者关节活动过量后会加重，但一般经过1～2年后会逐渐减轻甚至消失，功能也逐渐恢复。而肩袖撕裂引起的疼痛往往有外伤史，活动后疼痛加重，休息症状缓解，但会反复发作疼痛。伴随肩袖撕裂的加重，疼痛也会加重。

2.关节的活动范围。肩周炎的关节僵硬，不管是主动活动还是被动活动，都是同样的活动受限；而肩袖肌腱撕裂引起的活动范围减少，是指肩关节的主动活动范围减少，但被动活动范围可能还是正常的，就是所谓的主动活动范围小于被动活动范围。

3.力量减弱。肩周炎的力量也可能有所减弱，但它主要是因为疼痛不敢发力导致的；而肩袖撕裂的力量减弱，是因为肌腱撕裂后肌肉不能通过肌腱带动关节活动导致的，有时疼痛并不明显的情况下力量减弱非常明显。出现落臂实验阳性，也提示是肩袖撕裂。

4.磁共振检查。这个最重要。肩周炎患者检查可以看到肩袖肌腱连续性完好，但肩关节囊周围组织出现水肿、增生，关节囊增厚，肩部滑囊可有渗出；肩袖撕裂或肩袖损伤患者核磁共振可明确看到肩袖肌腱连续性或完整性中断。

5.治疗方法不同。肩袖撕裂一般予以休息、制动、康复训练，保守治疗无效可行关节镜手术；肩周炎经理疗、药物治疗及主动康复功能锻炼后，多数可逐步治愈。当然，也有肩袖损伤合并肩周炎，肩周炎偶尔也会合并肩袖损伤，这时鉴别较为困难。

肩峰撞击综合征和肩周炎的鉴别要点

1.病因不同。肩峰撞击综合征主要是与骨质增生有关，肩峰和肱骨头在肩关节活动的过程中反复撞击，引发肩峰下骨刺形成，导致肩袖肌腱出口通道狭窄，产生的一系列症状。对这类患者的肩部进行一些特殊的手法检查可以明确诊断（如肩峰撞击征检查阳性）。

2.临床症状不同。肩周炎主要表现为肩部的弥漫性疼痛，肩关节各个方向关节活动受限，还可出现肩部肌肉萎缩现象等。肩峰撞击综合征患者可出现外展90°～120°时的疼痛弧，表现为患肢外展活动600～800时疼痛明显，而超过1200时疼痛会逐渐减轻或者消失，Neer撞击试验阳性。肩关节内旋是最受限的活动，其次是上举手臂，只有很小部分的外旋范围受影响。

3.影像学检查。X光片及磁共振提示肩峰下有明显的骨刺形成，肩峰一肱骨头间隙减小，肱骨大结节上方密度增高，有时可见冈上肌腱钙化灶，肩袖肌腱出口通道狭窄。这是肩峰撞击综合征的表现。

4.预后不同。肩峰撞击综合征出现尖锐的肩峰下骨刺会不断地撞击肱骨近端的大结节及肩袖肌腱，进一步加重病情，导致肩袖撕裂加重，诱发肩关节明显的疼痛和功能障碍。肩周炎大多数可以自愈，但肩峰撞击综合征不能自愈。

斜角肌综合征（胸廓出口综合征）的表现特点

斜角肌综合征（胸廓出口综合征）是由胸廓出口处臂丛或锁骨下血管受压引起的一组症状的总称。斜角肌位于颈部两侧，各种原因引起斜角肌水肿、增厚、僵硬等，均可导致斜角肌间隙狭窄，出现前斜角肌综合征，可能会卡压走行其中的臂丛神经和锁骨下动脉而引起相应症状。由于受压组织不同，其表现特点也就不同。

1.斜角肌压迫臂丛神经。可引起臂丛神经支配区域的感觉、运动反射异常，如出现前臂及手指尺侧放射性疼痛、麻木，严重者会出现小鱼际肌肉萎缩、无力等情况。

2.斜角肌压迫锁骨下动脉。若患者上肢过度外展，可引起锁骨下动脉支配区域形成缺血性疼痛，起初可能为酸胀、疼痛，随着症状逐渐加重，出现手指持续发冷、发紫甚至发白，桡动脉搏动减弱，等肢体远端血循环障碍症状。也会引起手指的麻木、刺痛，颈部也可以出现疼痛。受凉时症状也会加重。

3.特殊检查。X光片可见颈肋或第7颈肋横突过长，锁骨和第一肋骨畸形以及其他骨性异常；磁共振可显示斜角肌间隙、肋锁间隙处的臂叢受压；肌电图检查尺神经传导速度减慢，尺神经受损。

颈椎间盘突出放射痛的表现特点

颈椎间盘突出以及钩椎关节增生均可以使神经根受压，从而引起颈部下方及背部上方放射性疼痛症状。

表现特点是经常出现颈后部的钝痛、酸痛或麻痛。多数在颈部屈曲旋转发生，休息时会缓解。如果压迫神经根，引起神经根支配区域的疼痛，可以出现肩胛部、上臂、前臂一直放射到手指的疼痛，表现为酸痛、胀痛，严重者表现为刺痛。有的患者还表现为痛觉过敏，用手抚摸皮肤出现触电样刺痛。同时还可以合并麻木和感觉减退。很难和其他疾病鉴别，往往需要颈椎磁共振或CT及肌电图检查来确定。

肩关节盂唇损伤的表现特点

肩关节盂唇损伤常见于运动员及急性暴力性外伤摔倒后，导致肩关节周围的骨折或脱位，损伤肩关节盂唇。盂唇损伤在肩关节常见，不同的部位损伤，症状也会有所区别。

1.肩关节疼痛。在肩关节内旋或者外旋时疼痛比较明显，特别是在投掷运动时肩关节疼痛非常典型。

2.弹响。肩关节上盂唇损伤，也称SLAP损伤，上方盂唇从肩盂处撕脱，常见的症状包括肩关节深部疼痛，关节活动有时会有卡住或弹响的感觉。当肩关节活动时，出现弹响的症状，这时要高度怀疑盂唇的损伤。

3.关节活动的受限。可以出现肩关节向内旋或者是外旋、上举时非常的明显受限，严重者各个方向都有活动受限。

4.肩关节核磁共振诊断。怀疑肩关节盂唇损伤，一定要进行磁共振检查来进一步确诊和了解损伤的具体程度。磁共振加强检查能够获得比较准确的诊断。