永久起搏器植入术后囊袋破溃自行拔除电极一例

蔡佳 李星辉 谢萍 王博雯 李燕玲 张天成 林萌

患者男性,77岁,因“发现起搏器囊袋变薄并破溃半月”就诊入院。入院前3年因三度房室传导阻滞(AVB)在本院安置双腔起搏器,入院前3个月因“突发头晕伴右侧肢体无力1天”入住本院神经内科,诊断为急性脑梗塞,予以对症治疗,病情好转出院。既往2 型糖尿病病史,血糖控制不佳。此次入院体格检查:T:36.5℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:137/69 mm Hg。神志清楚,起搏器电极及脉冲发生器部分外露(图1A),有黄色脓液流出,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,心率86次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,左侧肢体肌力正常,右侧肢体肌力III级,病理反射未引出。心电图示:窦性心律＋起搏心律、起搏器呈VAT工作模式(图2)。住院期间出现发热,体温最高39.4℃,白细胞计数正常,中性粒细胞百分比80.2%,白介素-6 41.5 pg/ml,降钙素原0.242 ng/ml,血培养无细菌生长,心脏彩色超声心动图(简称彩超)未见赘生物,给予万古霉素1.0 g,静脉滴注,每12 h 1次,利福平0.6g,口服,每天1次,抗感染治疗后体温仍波动于38.0～39.0℃。入院后第3天行起搏器囊袋清创术＋持续负压吸引,多次血培养无细菌生长,囊袋分泌物培养出金黄色葡萄球菌,对万古霉素、庆大霉素敏感,调整万古霉素1.0 g,静脉滴注,每8 h 1次,停利福平换庆大霉素320 mg,静脉滴注,每天1次,持续给予抗感染、清洁换药、负压吸引治疗。

图1 患者左侧胸壁照片

图2 患者常规12导联心电图

入院后第9天凌晨,患者突发躁狂,自行拔除永久起搏器电极及负压引流装置于体外。心电监护示:三度AVB 伴室性逸搏心律,心率波动于30～40次/分,床旁心脏彩超检查未见心包积液,请神经内科会诊,整形外科协助处理创面,后给予异丙肾上腺素静脉泵入,心率维持于50～70次/分。次日中午患者突然呼之不应,意识丧失,大小便失禁,心电监护示:尖端扭转型室性心动过速,心率170～180次/分,即刻给予200 J同步直流电复律1 次,转为窦性心律伴三度AVB,意 识 恢 复。急 查 离 子:钾:4.4 mmol/L,钙:2.08 mmol/L,复查心电图示:窦性心律、电轴右偏、异常心电图、2∶1 AVB、间歇性Ⅲ度AVB、室性逸搏心律、室性早搏、不完全性右束支传导阻滞、长Q-T 间期(644 ms)(图3)。予硫酸镁推注并持续静脉泵入,并于床旁穿刺右股静脉行临时起搏电极植入术,继续原方案抗感染、抗心律失常治疗,复查心脏彩超未见明显赘生物。体温恢复正常、Q-T 间期缩短、病情稳定后,入院第13天经右侧锁骨下静脉再次行起搏器植入术,病情稳定后出院。患者出院后两个多月又因“右侧起搏器囊袋切口处再次流黄色脓液”入院(图1B),再次请整形外科行囊袋清创处理,起搏器创面分泌物细菌培养示:金黄色葡萄球菌,对万古霉素敏感,继续使用万古霉素抗感染治疗。考虑左侧创面愈合,拟取出右侧起搏器脉冲发生器,于左侧再次植入,但造影发现左侧腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉闭塞。后关闭起搏器,观察1周患者未出现黑矇、晕厥等症状,心率波动于40～50次/分,综合患者情况,彻底移除右侧起搏器及电极。一周后病情相对平稳出院。随访至今,患者一般情况尚可,仍为间歇性三度AVB,心率波动于40～50次/分,未出现晕厥等症状。

讨论分析该病人远期囊袋感染的原因可能为:患者脑梗后双手不自主间断抓捏囊袋处,长期如此增加感染机会,考虑与两次囊袋破溃化脓有关。同时,患者高龄合并2型糖尿病,机体的细胞及体液免疫低下,高血糖环境有利于病原微生物的繁殖生长,易诱发囊袋感染。另外,第一次囊袋破溃自行拔除电极时,患者躁狂明显,双手抓撕创面,夜间慌乱中,家属先自行衣物压迫创面处,增加感染的风险。第二日床旁行临时起搏电极植入也带来潜在感染的风险,文献报道在植入永久起搏器之前,临时起搏器的植入与随后感染的风险增加有关[1]。

针对起搏系统感染的处理,国内外的专家共识认为:囊袋浅表皮肤感染可应用抗生素为主的保守治疗,一旦确诊囊袋及更严重的感染时,应尽早拔除起搏电极[2-3]。该患者发生起搏器囊袋感染,理应拔除起搏电极,但采取保守治疗出于以下考虑:患者年老体弱,合并多种基础疾病,拔除电极导线将有可能导致严重并发症,风险极大,告知患者及家属后考虑保守治疗,遂予以积极抗感染、局部清创及负压吸引等治疗。此后患者因既往脑梗死病史出现精神异常,在意识不清的情况下自行拔除起搏器电极,并未出现静脉撕裂或穿孔、心脏破裂、心包压塞等严重并发症,考虑感染后炎性水肿、组织疏松有关。后于右侧植入再次感染,而左侧静脉通路已闭塞,无奈放弃起搏器植入。

确诊为心脏植入电子装置感染,治疗的关键是尽早完整地移除整个系统[1]。反思总结该患者的诊疗过程,初步诊断为起搏器囊袋感染时,我们对保守治疗抱有一丝希望,未积极拔除起搏器及电极,延长了患者的住院周期。此期间可能存在囊袋处皮肤瘙痒、异物感、局部挤压、上肢活动受限等不适或不便,脑梗后不能有效沟通,患者经常性抓、挤、撕、抠囊袋伤口处,致感染破溃机率增加。通过该病例,可以得到以下经验和教训:临床起搏器植入者多为老年患者,部分同时合并脑卒中等疾病,一些患者会出现神经系统后遗症,存在多种形式的精神病性障碍,对于意识不清诸如躁狂症类患者,在囊袋破溃起搏装置外露时具有潜在自行拔除的风险,严重时可危及生命。因此医护人员在管理起搏系统感染合并精神行为异常的患者时,除对心脏及感染的尽早治疗外,还需密切关注精神神经系统疾患,期间应请相关专科医师会诊协同诊治,必要时可考虑应用镇静剂,同时嘱咐家属密切配合,加强精神、心理疏导与干预,以防不良事件的发生。