老年2 型糖尿病合并冠心病患者血清胆红素、糖化血红蛋白及脂蛋白（a）水平的变化

陈露，陈姚，刘珍容，李志勇

1. 四川大学华西医院健康管理中心，四川 成都 610041；2.南充市中心医院耳鼻喉头颈外科，四川 南充 637000

2 型糖尿病（T2DM）为一种好发于中老年人的特质性疾患，常与冠心病、血脂异常、胰岛素抵抗等合并存在，其中冠心病是其主要的心血管并发症［1］。T2DM 合并冠心病长期代谢紊乱可能导致多系统功能改变，并发心、脑、肾等组织器官功能衰退［2］。 T2DM合并冠心病发病率较高，准确的医学指标可对患者进行及时而准确的诊断，有助于改善最终疗效、预后，提高患者生存率和生活质量等［3］。 王蒙蒙等［4］发现，糖化血红蛋白（HbA1c）水平的慢性升高增加了糖尿病患者死亡率，其中HbA1c 水平每升高1%，发生心血管疾病的死亡风险增加15%。 血清胆红素（TBIL）具有减缓动脉粥样硬化作用，进而可降低冠心病的发生风险［5］。 目前大量研究指出 HbA1c、TBIL 水平与冠心病之间可能存在较为复杂的相互作用［6］。 脂蛋白（a）［Lp（a）］是一种特殊的脂蛋白，其在心血管疾病中可出现异常表达［7］。 本研究探讨了 TBIL、HbA1c 以及Lp（a）水平在T2DM 合并冠心病患者中的应用价值，对比了不同患者的TBIL、HbA1c、Lp（a）指标的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年4月—2021年4月四川大学华西医院健康管理中心体检中筛查发现的127例T2DM 患者的临床资料，所有患者均符合T2DM诊断标准［8］。 依据冠心病诊断标准［9］分为 T2DM 组（n＝50）和 T2DM 合并冠心病组（n＝77），另选取同期在本院体检的健康者35例作为对照组。 T2DM 组中男性29例，女性21例；年龄60～70岁，平均年龄（65.3 ±4.2）岁；体质量指数（25. 60 ± 2. 03） kg／m2；收缩压（130. 00 ± 14. 58） mmHg，舒张压（79. 15 ± 8. 15）mmHg。T2DM 合并冠心病组中男性45例，女性32例；年龄 60～69岁，平均年龄（64.5 ± 4.1）岁；体质量指数（26.15 ± 1.82） kg／m2；收缩压（129. 35 ± 14. 23）mmHg，舒张压（80.00 ±7.86） mmHg。 对照组中男性20例，女性 15例；年龄 61 ～72岁，平均年龄（64.7 ±4.0）岁，体质量指数（25.82 ± 1.94） kg／m2，收缩压（130.25 ±14.00） mmHg，舒张压（79.62 ±8.00） mm-Hg。 3 组之间比较具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 病例纳入和排除标准纳入标准：（1）符合T2DM 及冠心病诊断标准；（2）患者年龄≥60岁；（3）临床资料完整。 符合上述所有标准的病例纳入本研究。 排除标准： （1）合并恶性肿瘤； （2）除T2DM 外其他类型糖尿病； （3）自身免疫性疾病。 具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。

1.3 方法（1）血指标检测：所有患者均在晨起空腹状态下抽取适量静脉血（3 ～5 mL）， KHC3 法测定TBIL；全自动HbA1c 分析仪（希森美康医用电子有限公司生产）测定 HbA1c；免疫比浊法测定 Lp（a）。 （2）冠状动脉病变程度：采用Gensini 评分，据积分结果将T2DM合并冠心病组患者分为≤10 分、11～20 分、21～40分、≥41 分共4 组。 （3）生化指标：血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿素氮（BUN）、直接胆红素（IBIL）、纤维蛋白质（FIB）、血肌酐（Scr）血尿酸（UA）、C 反应蛋白（CRP）水平等。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据。 计量资料以均数±标准差（）表示，组间采用t检验，多组间比较行F检验；计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验；采用单因素及多因素Logistic回归分析T2DM 合并冠心病发生的影响因素。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者TBIL、HbA1c 及Lp（a）水平比较T2DM组和T2DM 合并冠心病组患者TBIL 水平低于对照组（P＜0.05）， HbA1c 及 Lp（a）水平均高于对照组（P＜0.05）。 与 T2DM 组相比， T2DM 合并冠心病组 TBIL 水平更低，其HbA1c 及 Lp（a）水平更高（P＜0.05）。 见表1。

表1 3 组患者 TBIL、 HbA1c 及 Lp（a）水平比较（ ）

表1 3 组患者 TBIL、 HbA1c 及 Lp（a）水平比较（ ）

注： 与对照组比， ①P ＜0.05；与 T2DM 组比， ②P ＜0.05。

组别 TBIL （μmol／L） HbA1c （%） Lp （a）（mg／L）T2DM 组 （n ＝50） 13.96 ±1.75① 6.22 ±0.67① 76.00 ±30.50①T2DM 合并冠心病组 （n ＝77） 12.19 ±1.35①② 8.57 ±0.45①② 127.50 ±31.75①②对照组 （n ＝35） 15.68 ±0.71 5.00 ±0.50 31.00 ±11.50 F 90.365 622.583 151.933 P 0.000 0.000 0.000

2.2 T2DM 合并冠心病组CSS 评分各组间TBIL、HbA1c 及Lp（a）水平比较TBIL 水平随着 CCS 分值的增高而降低， HbA1c 及 Lp（a）水平随着 CCS 分值的增高而增高（P＜0.05）。 见表 2。

表2 T2DM 合并冠心病组 CSS 评分各组间 TBIL、 HbA1c 及 Lp（a）水平比较（ ）

表2 T2DM 合并冠心病组 CSS 评分各组间 TBIL、 HbA1c 及 Lp（a）水平比较（ ）

组别 TBIL （μmol／L） HbA1c （%） Lp （a）（mg／L）≤10 分 （n ＝15） 13.30 ±2.70 7.59 ±0.90 119.36 ± 10.25 11 ～20 分 （n ＝ 24） 12.60 ±2.41 8.16 ±0.71 125.15 ± 17.62 21 ～40 分 （n ＝ 26） 11.92 ±1.20 8.95 ±0.72 129.28 ± 20.58≥41 分 （n ＝12） 10.70 ±2.05 9.77 ±0.95 134.00 ± 30.26 F 3.658 20.962 10.215 P 0.016 0.000 0.000

2.3 T2DM 合并冠心病发生的单因素分析经单因素分析显示， T2DM 合并冠心病组 TG、 HbA1c、 Lp（a）、 LDL-C、 Hcy、 FIB 水平高于 T2DM 组， HDL-C、IBIL、 TBIL 低于 T2DM 组（P＜0.05），其他指标 2 组比较无统计学差异（P＞0.05）。 见表 3。

表3 T2DM 合并冠心病发生的单因素分析

2.4 T2DM 合并冠心病发生的多因素Logistic 回归分析多因素 Logistic 回归分析结果显示， TBIL、HbA1c 及Lp（a）是 T2DM 合并冠心病发生的独立影响因素（P＜0.05）。 见表 4。

表4 T2DM 合并冠心病发生的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

T2DM 属于常见中老年疾病，由遗传及环境因素共同作用而导致的多基因复杂性遗传病，随着病情的发展患者会出现不同程度的损伤［10-11］。 研究指出，T2DM 高血糖水平与全身血管性病变之间存在着密切的关系，持续高血糖可导致T2DM 患者合并各种血管并发症［12］，其中冠心病是最常见也是病变程度更为严重的一类，临床预后极差。 因此探究T2DM 合并冠心病的危险因子对于改善患者预后有积极作用。

TBIL 具有抗氧化作用，是有效的内源性抗氧化剂之一，并通过氧化修饰、清除自由基，对血管内皮细胞起到保护作用，且TBIL 水平与冠心病呈负相关［13］。TBIL 参与及维持机体氧化及抗氧化平衡，能够降低氧化应激反应，并对心血管起到保护作用；高水平TBIL能够改善冠脉微血管功能障碍，降低外周血中胆固醇的浓度，增强斑块的稳定性，预防动脉粥样硬化［14］。HbAlc 可导致相应器官组织的缺氧及氧自由基产生增加，氧自由基所导致的级联炎症反应则恰好是动脉粥样病变的主要致病基础，同样HbAlc 伴随的高血糖也会促进血小板激活和聚集，对于血管和心功能造成损伤，且HbAlc 是糖尿病患者的心血管事件中的危险因素［15-16］。 Khaw 等［17］称，包含 HbA1c 水平的预测模型可改善心血管病的危险识别以及分层。 在病理角度看来， HbA1c 作为沉积物，堆积于血管内部，与胶原纤维产后过度交联，使胶原纤维强度增加，血管壁变厚且弹性降低，继而发生动脉粥样硬化，发生冠心病、脑梗死等心血管疾病。 文献报道， Lp（a）结构相对稳定且不易受到药物、饮食等影响，而其水平升高，常伴有动脉粥样硬化病变存在，极易发生心血管意外［18］。此外， Lp（a）升高与冠状动脉疾病发病率增加存在相关性［19］。 本研究中， T2DM 组和 T2DM 合并冠心病组患者 TBIL 水平低于对照组（P＜ 0.05）， HbA1c及 Lp（a） 水 平 均 高 于 对 照 组 （P＜ 0. 05）， 表 明T2DM、 T2DM 合并冠心病患者均存在TBIL、 HbA1c及Lp（a）水平的表达异常，且 T2DM 合并冠心病患者上述指标表达异常较单纯T2DM 患者更为明显。另外，本研究还采用Gensini 评分分析TBIL、 HbA1c及Lp（a）水平与冠状动脉病变程度的关系，发现TBIL 水平随着 CCS 分值的增高而降低， HbA1c 及Lp（a）水平随着 CCS 分值的增高而增高（P＜ 0.05），提示对于 T2DM 患者而言， TBIL、 HbA1c 及 Lp（a）水平不仅仅能够诱导冠心病的发生，且其与冠心病的病变程度相关。 高血糖水平对于血管内皮细胞的正常功能起抑制作用，而脂质对内皮细胞的浸润以及炎症反应的发生则具备促进作用，综合作用下导致平滑肌细胞增殖，粥样硬化发生［20-21］。 另外，本研究中多因素Logistic 回归分析结果显示， TBIL、HbA1c 及Lp（a）是T2DM 合并冠心病发生的独立影响因素（P＜0.05）。

综上所述， TBIL、 HbA1c、 Lp（a）水平的测定对于T2DM 合并冠心病的预防及筛选具有参考价值，有助于临床医师制定更科学、更有针对性的治疗措施。但本研究中选取样本量较小且集中，存在一定的局限性，因此还需扩大样本量进行深入探讨。