地佐辛不同给药方式联合右美托咪定滴鼻在小儿腹腔镜疝修补术中的效果

张玉龙，廖顺芬，林丽佳，杜文康

（1.昆明市儿童医院麻醉科，云南 昆明 650228）；2.昆明市第三人民医院感染管理办公室，云南 昆明 650041）

小儿疝气（children with hernia）是儿外科最常见的疾病，目前最主要的治疗方法为腹腔镜疝修补术，其优势是对患儿机体创伤小、康复时间短、治疗费用低。但腹腔镜疝修补术需要在腹腔内注入一定压力的二氧化碳气体，术者在腹腔内进行手术操作的伤害刺激以及全身麻醉气管插管的操作和麻醉药物副作用的影响，使患儿出现不同程度的术后烦躁、疼痛、恶心呕吐等不良反应，增加患儿围手术期风险，甚至危及患儿生命。右美托咪定与地佐辛具有镇静、镇痛作用，应用简单，安全性高，可有效降低小儿腹腔镜疝修补术的麻醉相关危险因素，提高手术质量。本研究通过探究地佐辛不同给药方式联合右美托咪定滴鼻在小儿腹腔镜疝修补术中的效果，以期为临床选取最佳配伍用药方法，加快术后康复提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择昆明市儿童医院行腹腔镜疝修补术患儿90 例作为研究对象，患儿均发育正常，近2 周内无上呼吸道感染史，且排除药物过敏史、哮喘史、心肝肾等重要器官病史。使用随机数字表法将患儿分为地佐辛静脉注射组（A 组，n＝30）、地佐辛静脉泵注组（B 组，n＝30）和空白对照组（C 组，n＝30）。A组男23 例，女7 例；年龄26～60 个月，平均年龄（36.92±2.45）个月；体重13～21 kg，平均体重（16.30±2.12）kg。B 组男21 例，女9 例；年龄30～62 个月，平均年龄（38.14±1.97）个月；体重13～20 kg，平均体重（15.29±2.64）kg。C 组男23 例，女7 例；年龄25～60个月，平均年龄（37.46±2.14）个月；体重14～22 kg 平均体重（15.95±2.93）kg。三组年龄、性别和体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患儿家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 三组患儿在家属陪同下进入手术准备间，使用2 μg/kg 右美托咪定（江苏新晨医药有限公司，国药准字H20090248，规格：2 ml∶200 μg）滴鼻，待患儿入睡后进入手术室，监测生命体征，七氟醚吸入下开通静脉。麻醉诱导依次给予阿托品（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324，规格：1 ml∶0.5 mg）0.01 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171，规格：1ml∶50μg）0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138，规格：20 ml∶0.2 g）2 mg/kg，药物起效后行气管插管。A组患儿手术开始时静脉注射地佐辛1 ml/kg（地佐辛稀释至0.1 mg/ml），并静脉泵注地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 ml∶5 mg）1 ml/kg 生理盐水15 min 泵完；B 组患儿手术开始时静脉注射生理盐水1 ml/kg，并静脉泵注1 ml/kg地佐辛15 min 泵完；C 组患儿手术开始时静脉注射生理盐水1 ml/kg，并静脉泵注1 ml/kg 生理盐水15 min 泵完。术中以3%七氟醚吸入维持，术毕均带管送入PACU，且均未使用术后镇痛泵。

1.3 观察指标 ①记录患儿麻醉诱导前（T0）、手术开始时（T1）、建立气腹后（T2）、气腹后5 min（T3）、术毕（T4）、拔管时（T5）、出手术室时（T6）、入病房60 min（T7）、入病房120 min（T8）的平均动脉压及心率。记录患儿的手术时间、术毕拔管时间、术毕至出室时间；②记录患儿拔管时（T5）、出手术室时（T6）、入病房60 min（T7）、入病房120 min（T8）的烦躁、镇痛、镇静评分，烦躁评分应用躁动量表（pedi atric anesthesia emergence delirium scale，PAED）评分，其中1 分为安静、合作，无躁动；2 分为焦虑、激动，但可配合；3 分为轻度躁动、四肢挣扎、哭闹；4 分为严重躁动、定向力障碍、不合作；镇痛采用视觉模拟评分法（VAS）评估患儿疼痛程度，分数为0～10 分，得分越高则代表患儿疼痛程度越强烈；镇静采用Ramsay 评分，其中1 分为不安静、烦躁；2分为安静、合作；3 分为嗜睡，能听从指挥；4 分为睡眠状态，可唤醒；5 分为呼唤反应迟钝；6 分为深睡状态，呼唤不醒；③记录术毕患儿发生消化道不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料采用（）表示，组间比较采用配对t检验或方差分析；计数资料以（n）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时点平均动脉压、心率比较 A 组T3时平均动脉压和心率低于B 组和C 组（P＜0.05）；A组与B 组T5、T6、T7 时平均动脉压和心率低于C 组（P＜0.05），见表1。

表1 三组不同时点平均动脉压、心率比较（）

表1 三组不同时点平均动脉压、心率比较（）

注：与C 组比较，aP＜0.05；与A 组比较，bP＜0.05

2.2 三组不同时点PAED 评分比较 A 组与B 组T5、T8 时PAED 评分低于C 组（P＜0.05）；A 组和C 组T6、T7 时PAED 评分高于B 组（P＜0.05），见表2。

表2 三组不同时点PAED 评分比较（，分）

表2 三组不同时点PAED 评分比较（，分）

注：与C 组比较，aP＜0.05；与A 组比较，bP＜0.05

2.3 三组不同时点VAS 评分比较 A 组与B 组T5、T6、T7、T8 时VAS 评分低于C 组（P＜0.05）；B 组T6时VAS 评分低于A 组（P＜0.05），见表3。

表3 三组不同时点VAS 评分比较（，分）

表3 三组不同时点VAS 评分比较（，分）

注：与C 组比较，aP＜0.05；与A 组比较，bP＜0.05

2.4 三组不同时点Ramsay 评分比较 A 组与B 组T5、T6、T7 时Ramsay 评分高于C 组（P＜0.05），见表4。

表4 三组不同时点Ramsay 评分比较（，分）

表4 三组不同时点Ramsay 评分比较（，分）

注：与C 组比较，aP＜0.05

2.5 三组手术时间、术毕拔管时间、术毕至出室时间比较 三组手术时间、术毕至出手术室时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组与B 组术毕拔管时间长于C 组（P＜0.05），见表5。

表5 三组手术时间、术毕拔管时间、术毕至出室时间比较（，min）

表5 三组手术时间、术毕拔管时间、术毕至出室时间比较（，min）

2.6 三组消化道不良事件比较 A 组、B 组、C 组发生消化道不良事件分别为7 例、3 例、3 例，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

小儿腹腔镜疝修补术由于手术时间短、数量多，临床大多采用加速康复外科理念[1]，其中麻醉因素对于围手术期的影响至关重要[2]。目前对于此类手术麻醉相关研究较多，麻醉药物地佐辛和右美托咪定的研究也较多，但具体联合应用方面的研究较少。基于此，本研究通过术前右美托咪定滴鼻，术中地佐辛的不同用法来探寻两种药物在小儿腹腔镜疝修补术中的应用效果。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动药，可产生镇静、抗焦虑、镇痛作用，不仅能减轻术中患儿的应激反应，还能降低使用吸入麻醉药物后患儿的躁动反应[3-5]。右美托咪定的用法较多，术前滴鼻是目前小儿应用最多的方法之一，具有无创、简单、安全可靠、患儿及家属容易接受、效果良好等优势[6]，相对于咪达唑仑可提供更好的依从性[7，8]；且术中静脉输注，还可与局麻药配伍，延长镇痛时间且几乎无副作用[9，10]。另有研究表明[11]，应用右美托咪定可防治患儿术后发生的恶心、呕吐等不良反应。此外，右美托咪定具有潜在的器官保护作用，可能保留神经认知功能[12]。但大剂量使用右美托咪定会发生心血管不良事件，当与苯二氮卓类或其他多种镇静药物应用时可能会伴有戒断综合征[13]，而本研究中使用2 μg/kg 右美托咪定滴鼻是有效且安全的剂量。

地佐辛是阿片受体部分激动剂，可产生较强的镇痛尤其内脏牵拉痛，镇静及轻微的呼吸抑制[14-16]。该药物用法包括静脉注射和泵注，有研究显示[17]，单次静脉注射地佐辛0.1 mg/kg 或芬太尼1 μg/kg 均可降低术后躁动的发生率和严重程度，而使用地佐辛术后副作用的发生率更低，术中泵注地佐辛可减轻术后患儿苏醒期的躁动反应[18]。当联合右美托咪定泵注时安全有效，麻醉效果优于其他药物，镇静镇痛效果良好[19]。本研究结果显示，A 组T3 时平均动脉压和心率低于B 组和C 组（P＜0.05），可见手术开始单次静注地佐辛0.1 mg/kg 可改善气腹所致心率和平均动脉压变化。而B 组采取静脉泵注0.1 mg/kg地佐辛15 min 的给药方式，因T3 时地佐辛药量泵注不足，尚未充分发挥药效，因而此时对气腹所致血流动力学改变无明显作用。小儿术后拔管刺激剧烈，可引起明显血流动力学改变，如心率增快、血压升高等。本研究中A 组与B 组T5、T6、T7 时平均动脉压和心率低于C 组（P＜0.05），提示无论手术开始单次静注0.1 mg/kg 地佐辛或是静脉泵注0.1 mg/kg 地佐辛15 min 均可有效抑制拔管对患儿术后血流动力学的影响，包括术后拔管时、出室时、及回病房后60 min，可维持患儿术后循环稳定。因此，单次静注地佐辛和持续泵注地佐辛均可提高患儿腹腔镜手术后的循环稳定性，并改善拔管引起血流动力学相关变化。对术后躁动的影响中，A 组与B 组T5、T8 时PAED 评分低于C 组（P＜0.05）；A 组和C 组T6、T7时PAED 评分高于B 组（P＜0.05），可见给予地佐辛不仅可以减轻患儿的拔管应激反应，还可以起到术后镇痛作用而减轻躁动。但在T6、T7 时A 组与C 组高于B 组，原因可能为随着患儿的苏醒，A 组患儿的消化道症状突显出来，增加了躁动。

对术后疼痛的影响研究中发现，A 组与B 组T5、T6、T7、T8 时VAS 评分低于C 组（P＜0.05）；B 组T6 时VAS 评分低于A 组（P＜0.05），考虑原因为地佐辛为阿片受体部分激动剂，具有良好的镇痛作用，因而无论单次静注地佐辛还是持续泵注地佐辛均可明显缓解小儿腹腔镜术后疼痛。而在T6 时B 组VAS 评分更低于A 组，提示持续泵注地佐辛可能具有更稳定的术后镇痛作用，镇痛效果优于单次静注地佐辛，但仅在T6 时出现此结果，还需进一步临床试验证实。A 组与B 组T5、T6、T7 时Ramsay 评分高于C 组（P＜0.05），可见单次静注或是连续泵注地佐辛均可提高患儿的术后镇静程度，两种给药方式作用相似，且术后疼痛是全麻术后患儿躁动的主要原因，地佐辛可有效改善腹腔镜术后患儿的疼痛程度，使患儿术后苏醒期更为安静舒适，因而患儿镇静程度均高于C 组。C 组拔管时间短于A 组与B 组，但出室时间无明显差异，可见C 组患儿拔管时间缩短是由于手术疼痛刺激加之气管导管刺激使其烦躁不安所致，虽然缩短了拔管时间，但患儿并未完全苏醒，反而加大了患儿呼吸道不良反应事件、跌倒等风险，影响患儿恢复。三组患儿术后消化道不良反应发生率比较，A 组高于B 组及C 组，且消化道不良反应如恶心、呕吐等主要发生于出手术室后及回病房短时间内，因而地佐辛的给药方式很重要，不同给药方法决定了对消化道不良反应的不同影响。因此，单次静注地佐辛和持续泵注地佐辛均可提高腹腔镜术后患儿的镇静程度及改善术后躁动，但单次静注地佐辛所致消化道不良反应较持续泵注地佐辛更为明显，而持续泵注地佐辛消化道不良反应发生率低，可更有效改善腹腔镜术后患儿的躁动程度。

综上所述，静脉泵注地佐辛联合右美托咪定滴鼻在小儿腹腔镜疝修补术中可使患儿循环更为稳定，有效缓解术后患儿的疼痛程度，改善术后躁动，并且消化道不良反应发生率更低。但本研究不足之处在于患儿围手术期术后观察时间过短，镇痛镇静程度及不良反应状况不全面，也为术后快速康复带来一定的问题，需要进一步随访。