穴位贴敷治疗慢阻肺的效果评价方法

史春燕，黄 燕，杨 爽，包海鹏，佐西洋，卢 艳，舒 亮，景 泽

（1.内蒙古医科大学研究生院，内蒙古 呼和浩特 010050；2.内蒙古自治区中医医院肺病科，内蒙古 呼和浩特 010010）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是以气流受限呈持续性、不可逆性、进行性加重为特征的可以预防和控制的疾病。2018 年我国肺部健康研究成果显示，我国慢阻肺患者人数约达1 亿，成为和高血压、糖尿病同等而言的慢性病，构成了严重的公共卫生健康问题[1]。目前为止，临床上尚未发现根治慢阻肺的方法，而每次急性发作都会进一步降低慢阻肺患者的肺功能水平，加快疾病进展，提高死亡风险。因此，现阶段关键的治疗目标之一是减少急性发作次数，预防病情加重。穴位贴敷疗法是中医肺康复治疗中常见的外治方法。该治疗旨在将各种不同的中药制成一定剂型贴敷于人体穴位或特定部位上，通过药物的自身作用和对皮肤的刺激以及经络腧穴在体内的传导作用，达到调整机体脏腑气血阴阳和治疗疾病的目的[2，3]。《灵枢·海伦》云：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”明确指出经络腧穴具有调节人体脏腑气血阴阳的作用，使人体内部达到动态平衡，即为阴平阳秘状态，从而降低外邪入侵几率，减少发病几率。中医穴位贴敷治疗慢阻肺的临床疗效已得到大量研究的证实[4-7]。但由于对穴位贴敷疗效关注点的不同，各医家评价穴位贴敷疗效的方法各不相同，缺乏统一标准，不利于科学、有效地评价穴位贴敷对慢阻肺的治疗作用。基于此，本文将常见的评价穴位贴敷疗效的指标综述如下，以期为日后穴位贴敷疗效评价的标准化研究提供参考依据。

1 急性加重和住院次数

慢阻肺患者每12 个月内急性加重发生次数约为0.5～3.5 次，而每年的住院次数也会因急性加重次数的增加而增加。慢阻肺患者每次急性发作都会使病情进一步加重、肺功能进行性下降，进而影响患者生活质量，增加住院次数和家庭负担。因此在稳定期控制慢阻肺患者的病情，避免急性发作显得尤为重要。而稳定期的治疗目标为减少急性加重次数、预防急性发作、减少住院次数。既往研究显示[8，9]，在常规西医治疗的基础上使用穴位贴敷有助于减少急性加重次数及住院次数。常力等[10]研究显示，中药穴位贴敷可降低患者急性加重次数。可见，穴位贴敷可以减少患者急性加重和住院次数，降低患者肺功能下降速度，减轻患者家庭经济负担，提高其生活质量。

2 中医临床症状

慢阻肺患者以反复发作的咳嗽、咳痰、活动后喘息气短为主要表现，而中医治疗以症状为主要依据，因此在评价穴位贴敷疗效时，对患者临床症状进行观察是非常必要的。臧敏等[11]以患者的喘息、咳嗽、咳痰、乏力情况以及是否伴有畏寒、腰膝酸软等症状作为观察指标，结果显示联合穴位贴敷可以显著改善患者中医临床症状。苏娅[12]将咳嗽、咳痰、喘息气短、胸闷作为观察指标，研究发现联合穴位贴敷的研究组治疗后患者中医临床症状显著改善，生活水平明显提高。王敬民[13]对患者治疗前后咳嗽、咳痰、喘息、易感冒、食少纳呆的改善情况进行观察，结果显示西医常规治疗联合穴位敷贴可以显著降低患者中医临床症状积分，其疗效明显优于单纯西药治疗。

3 生活质量

随着慢阻肺的进展，会对患者生活质量和劳动能力产生越来越大的影响。当生活质量提高后，会改善患者心理状态，增强自信心，有助于维持疾病的稳定状态，使疾病进展得到延缓。常见的评价生活质量的工具包括慢阻肺评估测试（COPD assessment test，CAT）、6 min 步行距离、圣乔治问卷、改良英国医学研究学会呼吸困难指数（modified British medical research councilm，mMRC）评分等。CAT 评分反映患者咳嗽、咳痰、胸闷、活动耐力、心理情绪、睡眠和精力8 方面的改善情况；6 min 步行试验反映活动耐量水平；mMRC 反映呼吸困难程度；圣乔治问卷反映症状、活动能力以及疾病对患者生活的影响。张加权等[14]发现，在常规西药治疗基础上联合穴位贴敷可以有效改善慢阻肺患者mMRC 和CAT 评分，提高患者的活动耐受力和生活质量。周胜利等[15]研究发现，联合穴位敷贴的观察组圣乔治问卷积分改善程度优于对照组。冯林焰等[16]发现在常规治疗和护理的基础上予以穴位贴敷可以显著改善患者的6 min 步行距离。

4 肺功能和动脉血气

肺功能是临床中诊断慢阻肺的标准之一，肺功能的进行性下降是慢阻肺的一大特点，临床上对慢阻肺患者的治疗主要是以改善和延缓肺功能下降为目的。第1 s 用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、以及第1 s 用力呼气容积与用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价肺功能的重要指标。动脉血气中氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）是用来判断患者是否存在呼吸衰竭的指标，动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）是判断二氧化碳储留情况的指标。多项研究[17-19]发现在未经治疗前各项肺功能指标无明显差异的慢阻肺患者中，同时予以穴位贴敷的治疗组较常规西药组的肺功能水平改善较为明显。诸多研究表明[20，21]，联合穴位贴敷治疗组治疗后的PO2、PCO2的改善情况均明显优于常规西药组。

5 免疫学指标

慢阻肺反复发作的主要机制是机体在免疫力低下时容易反复感染病原微生物，导致发病；而反复的呼吸道感染会诱发慢阻肺的急性发作，从而进一步破坏机体的免疫力，形成恶性循环。正如《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。T细胞亚群（主要包括CD3+、CD4+、CD8+）是细胞免疫过程中的效应细胞，具有调节免疫应答和辅助免疫细胞的功能，CD4+主要为辅助性T 细胞，可辅助其他免疫细胞发挥免疫功能，可分泌某些细胞因子调控巨噬细胞和B 淋巴细胞的活化；CD8+可通过分泌某些蛋白水解酶，如颗粒酶、穿孔素等促使结构细胞的死亡或凋亡，是机体潜在的危险因素。免疫球蛋白分为免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白E（IgE）和免疫球蛋白D（IgD）五类，参与体液免疫，IgG、IgM、IgA 能直接对抗相应病原微生物，是机体重要的防御屏障，其中IgM 也是初次体液免疫应答中最早出现的抗体，IgG是再次体液免疫应答产生的主要抗体，IgA 是一种重要的自然被动免疫，而IgE 的升高可引起超敏反应。董敏等[22]在观察穴位贴敷治疗慢阻肺稳定期的疗效及其对外周血T 细胞亚群的影响中发现，治疗组和对照组的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平较治疗前明显提高，其中CD8+降低。相关研究发现[23]，在使用穴位贴敷治疗慢阻肺患者中，其IgG、IgM、IgA水平均高于对照组，说明穴位贴敷可提高患者机体免疫力，降低IgE 水平，减轻超敏反应，随着治疗时间的延长，治疗组IgG、IgM、IgA、IgE 逐年得到改善。

6 炎性反应指标

慢阻肺患者整个病程中伴有气道慢性炎症，气道炎症既是导致气道破坏的因素，也是慢阻肺急性加重的重要因素。慢阻肺患者肺内中性粒细胞、巨噬细胞、T 淋巴细胞数量增加，激活的炎症细胞释放多种炎症介质，如白介素6（Interleukin-6，IL-6）、白介素8（Interleukin-8，IL-8）、转化生长因子-β（transforming growths factor-β，TGF-β）、干扰素γ（interferon γ，IFN-γ）和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等。这些介质反过来可以破坏肺的结构，促进炎症反应[24]。其中IL-8 与TNF-α 可活化巨噬细胞、粒细胞，通过参与免疫应答参与慢阻肺的气道炎症。粘蛋白5AC（recombinant mucin 5 subtype AC，MUC5AC）作为一种主要的黏蛋白基因，在慢阻肺患者气道中呈高表达，使气道粘液分泌增加，从而加重病情。周昌妮等[25]发现联合使用中药穴位贴敷可以降低肺泡灌洗液和血清中IL-8、TNF-α 含量以及肺组织MUC5AC 的表达。自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）在机体免疫监视和早期抗感染免疫中起重要作用，IFN-γ 主要是由活化的T 细胞和NK 细胞产生，其免疫调节活性更强。王健等[26]在临床研究中发现，中药穴位贴敷可显著降低患者的IFN-γ 和TNF-α 水平，提高NK 细胞数量。C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）能够反映机体炎症程度，也可作为稳定期慢阻肺感染及应激状态发生、发展和预后判断的指标。屈磊等[27]发现联合“沈氏敷贴方”穴位贴敷治疗慢阻肺稳定期肺肾亏虚型患者8周后，治疗组CRP 的改善情况优于对照组。

7 总结

慢阻肺为中医“喘证”“肺胀”范畴，其主要病位在肺，病久可累及脾、肾等脏，病性为本虚标实。穴位贴敷是传统针灸疗法和药物疗法的有机结合体，其将经络、穴位、药物融为一体，共同发挥作用，有调整脏腑气血经络运行、扶正祛邪的功效，且操作简单、用药安全、无创无痛。穴位贴敷可以改善慢阻肺患者临床症状，减少急性发作次数，改善患者生活质量、肺功能、炎症指标，提高机体免疫力。但是通过现有疗效评价方法是否能够证明穴位贴敷疗法优于其他中医肺康复方法，尚缺乏系统的研究，且缺乏对穴位贴敷疗法机制的研究。在对患者生活质量的评估中，圣乔治问卷、CAT 评分、mMRC 评分等评分方式均受个体主观意识的影响，评估结果可能缺乏客观性。肺功能、动脉血气、炎性因子、免疫学等指标存在个体差异，目前尚无统一评价标准。为使研究结果更具客观性，可为上述各项指标制定统一标准，如制定统一的中医临床症状表，对于免疫学指标和炎性因子规定统一的检测因素及改善程度评定标准。并通过现代医学技术深入研究穴位贴敷疗法的机理，以充分展现中医肺康复法治疗慢阻肺的优势。